ECG 01/04/2013

Bueno chicos, pues ya tenemos nuevo ECG. ¿Alguien se anima?

Bueno pues empiezo yo a ver que veo.... No está en FA, quiero decir veo Ps pero en II y III como van precedidas de la espiga del marcapasos no podría decir que son sinusales no? y en aVR donde las Ps deberían de ser negativas aquí son positivas. el Eje parece normal. el QRS tras la estimulacion ventricular del marcapasos que se ve a partir del 5º QRS es ancho, pero antes parece más bien estrecho pero en la pantalla de mi ordenador no lo veo muy bien. el PR no parece alargado en sus latidos sin marcapasos (3 y 4). tiene T invertidas en II, III y aVF, sin alteración del ST.
A partir del 5º QRS inclusive se sigue por una racha de taquicardia a un poco más de 100 lpm con QRS ancho precedida siempre de una espiga de marcapasos que va a la misma frecuencia, por lo que creo que se trata de una espiga inducida por marcapasos.

Imagino que el marcapasos sera DDD porque en los primeros latidos parece que estimula aurícula, pero en la racha de taquicardia estimula a ventrículo, además para que tenga la taquicardia inducida por marcapasos debe sensar aurícula también y al detectar actividad retrógrada que pasa por el nodo AV vuelve a estimular el ventrículo cerrando el circuito no?. y para tratarlo habría que reprogramar el marcapasos para que el estimulo ventricular no ocurriese a tanta frecuencia o quitar el sensado auricular o destruir el nodo AV no?.

Jobar cómo os gustan los ECGs de marcapasos. Pues yo veo dos cosas diferentes. La primera es un ritmo estimulado por marcapasos auricular y luego no hay espiga ventricular y parece que tiene ritmo propio o qrs propio, como lo llameis, imagino que porque el paciente no tiene un bloqueo AV. Y luego no sé bien lo que pasa. Lo que dice Vicente podría ser, aunque no he entendido bien el mecanismo ese de actividad retrógrada o no sé qué leches (siempre que os ponéis así los cardiólogos os dejo de entender). Pero también podría ser que el paciente hubiera entrado en una taquicardia sinusal o auricular y el marcapasos lo estuviera siguiendo, ¿no? ¡Cómo es un marcapasos que tiene un cable en la aurícula y otro en el ventrículo! Ya no estimula la aurícula porque la sensa y luego estimula el ventrículo, ¿no?

Interesante, taquicardia mediada por marcapasos vs taquicardia auricular/sinusal seguida por el marcapasos... ¿Más opiniones?

Vamos a ver, en mi opinión se trata de un paciente con un marcapasos DDD. Los dos primeros latidos son por estimulación auricular del marcapasos con conducción AV propia y estímulo ventricular propio. Luego sale el ritmo sinusal (latidos 3 y 4) y luego el paciente tiene un paro sinusal con una espiga auricular que no tengo claro que capture porque no veo la onda P. Esta va seguida de una espiga ventricular y empieza una racha de taquicardia. A mi me parece que hay una P retrógrada al final del QRS y eso puede ser la causa de la taquicardia. El electrodo auricular sensa la P retrógrada y el ventrículo la sigue con un estímulo ventricular, "taquicardia mediada por marcapasos". Eso es lo que me parece que puede ser.

Si ese fuese el caso y uno está en urgencias sin un programador a mano, esta taquicardia se puede controlar sencillamente poniendo un imán encima de la pila del marcapasos, este deja de sensar y se acabó la taquicardia. Si tenemos el programador lo primero que intentaríamos sería prolongar el PRAPV (periodo refractario auricular post-ventricular) para que deje de sensar la P retrógrada.

Bueno la verdad es que cada vez que ponen ECG de marcapasos me toca estudiar eso del DDD, VDD y lo demás, a ver cuando me lo aprendo. Este ECG parece que esta en ritmo sinusal, por lo menos en la primera parte del ECG donde veo ondas P, aunque los primero 3 complejos la onda p viene precedida de una espiga de marcapaso por lo que podría tratarse de una enfermedad del nodo, sin embargo en el 4 complejo no parece haber ninguna estimulación ( ahí me pierdo), los QRS hasta acá son estrechos y la único son T negativas en cara inferior. En el 5to complejo pasa algo, se genera espiga para onda p pero al parecer no se produce y es cuando aparece otra espiga que estimula un QRS con Fc de 100 x min, yo creerá que esto pueda ser por un bloqueo AV, y que la frecuencia cardíaca esta en este momento mediada por taquicardia auricular, en conclusión pensaría que el paciente tiene una enfermedad del nodo y ademas un bloqueo AV. Coincido con Rafael en que puede tener un marcapaso DDD (según lo que he leído). Creame esto es mucho para mí. :(

Muy interesantes vuestras opiniones. Veo que va ganando la opinión de que es una taquicardia mediada por marcapasos... ¿Por qué un mp que aparentemente funciona bien, viendo los primeros latidos, luego "se vuelve loco" y produce una taquicardia mediada por marcapasos?

Por cierto, Mariana, muchísimas gracias por tu constancia,.... y tus opiniones... Créeme que lo haces muy bien... Y estrujar a fondo las neuronas hace mejorar mucho...

Cada vez se complica mas. Estimulación auricular mediada por MCP con estimulación ventricular propia en los dos primeros latidos ( al menos al inicio, lo digo por los QRS positivos en cara inferior ), creo que en el 3 y 4 latido el MCP sensa actividad auricular y ventricular propia x lo que no dispara la espiga, luego hay un fallo de captura en la tercera espiga del MCP, calaramente es un MCP DDD, y despues entra taquicardia QRS ancho regular con estimulación ventricular mediada por MCP a 120lpm, a partir de aqui ya entro en terreno incierto. Podría ser que como la mayoria dice que entre en taquicardia auricular y al electrodo ventricular le sigue a la taquicardia, y que la p retrograda seria la culpable. De hecho es lo que yo creo, pero se me ocurre que , y si el paciente entro en FA y en la auricula no se sensa nada y el MCP se vuelve loco por decirlo asi y en respuesta provoca la taq. ?

Me parece que se trata de un paciente con un marcapasos DDD :
- Latidos 1 y2 : estimula en aurícula, sin fallo de captura, y sensa en ventrículo ( con impulso conducido)
-Latidos 3 y 4; sensa en ambas cámaras (ritmo propio).
- Espiga grande (monopolar ?), como las auriculares previas, con fallo de captura. Luego, veo una segunda espícula, que está sobre la línea de cambio de las derivaciones , como la previa auricular. ¿Es un artefacto de mi ordenador? ¿Es posible que el cable auricular descargue dos veces seguidas? ¿hay superpuestas espiga auricular y ventricular?

- Posteriormente, comienza una taquicardia mediada por marcapasos.
Pero no veo actividad auricular propia rápida que produzca esa taquicardia, ni una clara p retrógada de una extrasístole ventricular para una taquicardia en asa cerrada, o un qrs estimulado que conduzca retrógradamente, y luego enganche la taquicardia, en caso de que el periodo refractario auricular tras el QRS no sea lo suficientemente prolongado.

Vaya, que ni idea.

Muy bien tiradas... El meollo lo dejo para mañana... A ver si alguno de mis pupilos aspirante a cardiologuitos se atreve a comentar...
Por aclarar algo de terminología para que os quede chulo los informes:
- "Estimulación". Cuando veo una espiga y veo una onda detrás (p o QRS) digo estimulación por marcapasos. Por ejemplo, los dos primeros latidos diría Ritmo: Estimulación auricular por marcapasos.
-"Cuando una cámara, sobre todo el ventrículo, tiene un marcapasos pero no vemos la espiga decimos "conducción propia" (no estimulación ventricular propia -¿vale Jorge?-). Así que los dos primeros latidos diríamos: Estimulación auricular por marcapasos con conducción ventricular propia.

Segundo, Mariana. Si el ritmo es estimulación auricular por marcapasos, no es sinusal. ¿Vale? Sinusal es sinusal (p positiva en I, II, aVF y negativa en aVR, sin que le estimule un marcapasos). Aún así es importante decir que es un ritmo auricular estimulado porque difiere de la FA (la aurícula sí se contrae cuando le estimula el marcapasos) por lo que no hay que ponerle sintrom...

Buenas noches a todos. Por introducir algo más de controversia, es normal que la onda p que vemos en los dos primeros latidos aparezca tiempo después de la especula del marcapasos? En líneas generales estoy de acuerdo con los comentarios, de ser normal, los dos primero latidos hay estimulación por marcapasos con conducción propia, luego hay una onda p adelantada con dos latidos sinuosa les y una pausa sin usual por lo que el marcpasos estimula la aurícula con un fallo de captura con posterior estimulacion ventricular de marcapasos y por la melladura que vemos en el ST podría ser una taquicardia mediada por marcapasos¿ un saludo

Más vale tarde que nunca...con este juego he descubierto que no solo soy ignorante en ECGs sino también en informática, apenas soy capaz de ver el ECG y mucho menos de ampliarlo bien para apreciarlo.
-1ª parte (2 latidos): Estimulación auricular por marcapasos a 50 y pico latidos por minuto. Ya deduzco que es un marcapasos DDD.
-2ª parte (2 latidos): Ritmo sinusal a 60 lpm, por lo que como el seno sinusal salta a mayor velocidad de la programada para el marcapasos no es necesario que éste salte. Imagen de BRD. No alteraciones en la repolarización.
-3ª parte (hasta el final): Taquicardia a unos 110 lpm, no veo el ritmo de base. Imagen de BRI por lo que creo que el cable del ventrículo está bien colocado en el VD. Podría ser normal esta taquicardia si la paciente estuviera haciendo ejercicio, por ejemplo, pero significaría que tiene un bloqueo AV completo en ese momento y tiene que saltar el marcapasos después de cada onda P, pero no veo ondas P, así que lo descarto.
También podría ser una taquicardia mediada por marcapasos por un estímulo que suba desde el ventrículo a la aurícula, pero no veo P retrógrada ni nada, no me alcanza la vista quizás.
No creo que el paciente tenga una FA porque ya que es DDD debería cambiar solo a VVI en este caso.

Tota, un lío. Llamaría al cardiólogo para que venga con su imán-mágico-arregla-marcapasos.

Bueno, bueno, Bienvenido Pedro, esperamos verte por aquí a menudo (ya sabes los lunes ;-)
Para ser la primera vez que escribes, para haberte hecho de rogar... la verdad es que lo has clavado... Aunque para que quede más claro lo voy a explicar yo.
Esto parte de un paciente, que así, para que lo entendamos todos, tiene dos vías de conducción eléctrica (por un problema) una que baja la electricidad de las aurículas a los ventrículos (la normal) y otra que es capaz de conducir la electricidad de manera retrógrada de los ventrículos a la aurícula (la anómala).Luego retomo este tema.

Como ya hemos dicho los dos primeros latidos es un ritmo estimulado por marcapasos auricular con conducción ventricular propia. La p no está alejada, solo que no es una p "al uso" tiene dos fases. Hay veces que la p estimulada casi no se ve, porque las aurículas están muy "estropeadas". En esta sí se ve, pero tiene una fase plana al principio. Veamos qué pasa aquí: El mp auricular detecta que no hay latido propio en el tiempo que tenía programado y estimula. La electricidad baja por "la vía buena" a los ventrículos y despolariza los ventrículos con un tiempo de conducción menor del que tenía programado el mp por lo que se conduce de manera espontánea sin estimulación ventricular (vamos que el segmento PR -que en marcapasos se llama AV, pero es lo mismo, es más corto el real que el que tiene que esperar el mp para estimular). Después el estímulo eléctrico sube por la "vía mala" hacia la aurícula, pero se encuentra que la aurícula está en refractario porque se acaba de contraer y el estímulo se estingue.

Tomaros un red bull, que continuo con el rollo en el siguiente comentario... Leeros esto hasta que lo entendáis, es más facil de lo que parece. Imprimir el ECG y pintarrajearlo, midiendo y lo que haga falta hasta que lo entendáis....

Segunda fase. Un ritmo sinusal con conducción ventricular propio. Es decir, sensa las dos cámaras, y como hay latido propio en cada una de ellas, no estimula (sólo sensa). Esto ocurre porque este latido se ha adelantado un poco (el paciente se ha taquicardizado). El tiempo entre la onda p estimulada del primer latido y el segundo latido es mayor que el tiempo entre la sengunda p estimulada y la p "normal" del tercer latido. Por eso, el mp que estaba esperando el tiempo que tenía programado a visto que había latido y se ha inhibido. La electricidad ha bajado por la vía buena y ha despolarizado los ventrículos. Como antes el PR es más corto que el tiempo que tenía que esperar el mp según lo teníamos programdo (vamos, que no tiene un bloqueo AV) y por eso tampoco vemos una espiga ventricular. HAy conducción propia. La electricidad luego ha subido por la vía mala en dirección a la aurícula y de nuevo se encuentra con la aurícula en refractario, por lo que se extingue ese estímulo.

¿Me seguís? Otro sorbo al red bull.

Tercera fase. El latido clave, el que va antes de la taquicardia. El cable auricular ha estimulado la aurícula y ésta no ha capturado la electricidad (fallo de captura). El cable ventricular ha esperado el tiempo que tiene programado desde que estimuló la aurícula (el equivalente al PR, que como dijimos aquí se llama período AV) y como no ha habido latido ventricular estimula el ventrículo. La electricidad del mp despolariza los ventrículos y sube por la vía anómala y ahora se encuentra una aurícula que no está en refractario porque antes no se despolarizó. Esa electricidad entra por la "puerta de atras" por la aurícula, procedente de los ventrículos. Despolariza toda la aurícula y como pasaría con un latido auricular normal, esta despolarización auricular, es sensado por el cable del marcapasos que está en el ventrículo. Espera el período AV que tiene programado y como no hay latido ventricular estimula el ventrículo. Despolariza el ventriculo y luego sube de nuevo a las aurículas que ya han tenido tiempo suficiente para repolarizarse y al captar de nuevo el estímulo retrógrado se vuelven a despolarizar y así sucesivamente.

Os compro que la p retrógrada no se ve bien. Igual que pasa en las taquicardias intranodales (el mecanismo de las taquicardias intranodales en el fondo se parece mucho a esta taquicardia). El tiempo con el que se suele programar el periodo AV suele ser 200-240 ms (5-6 cuadraditos pequeños, para los de la LOGSE). Por lo tanto, la p retrógrada debería de estar detrás del QRS y 5-6 cuadraditos antes de la espiga ventricular...

¿Cómo se cura esto? Si tenemos un programador de mp, pasando el mp a VVI. Es decir, diciéndole al mp que deje de leer lo que está pasando en la aurícula. En ese momento volvera a sinusal o a silencio auricular si el paciente tiene disfunción sinusal y el mp se pondrá a "piñón fijo" a la fc que programes. Al no leer la actividad auricular, aunque le llegue impulso retrógrado, el mp ahora no sigue lo que pasa en la aurícula y no "cierra el asa", no entra en ese bucle. Si no tienes programador pero tienes un imán, la mayoría de los mp se inhiben con un imán. Se pone encima de la carcasa/batería del mp y se pasa automáticamente a VVI (o a VOO) en cualquier caso, dejan de leer lo que pasa en la auricula. Si no hay ni una ni otra se puede esperar a que haya un extrasístole salvador que adelante un latido y haga que llegue el estímulo que va de abajo a arriba cuando la aurícula ya está en refractario...

¿Seguís vivos? ¿Habéis entendido algo? ¿O me ha quedado obtuso/confuso/rollo tártaro?
De hecho suelto este rollo en jueves, para que nos dé tiempo a un período largo de dudas, que me imagino que surge de la lectura de las tres encíclicas que os he escrito.
Sin pudor, ¿alguien tiene dudas?

PD: ¡¡¡Qué alegría verte por aquí Patri!!! Como ves no estabas tan alejada de la realidad...

Jo, creo que lo he entendido.
Me quedan dos preguntas:
1) Cómo se detecta la vía esa anómala en el ECG cuando no tiene la taquicardia.
2) No sé si es abusar de ti o si es apropiado para este hilo. ¿puedes recordar las diferencias entre los distintos marcapasos VVI, DDD, etc?

Gracias por adelantado

A ver Jacinto, a tus preguntas:
1) No hay manera de saberlo con un ECG de superficie. Sólo como hemos visto la taquicardia sabemos que que tiene la conducción VA (ventrículo-aurícula). Se puede diagnosticar con un estudio electrofisiológio
2) Por supuesto que puedes abusar de mí (en el estricto sentido electrocardiográfico), aunque el resumen breve que haré a continuación no sustituye a un buen manual, que estoy seguro que vais a estudiar este fin de semana:

Lo primero, como dice una electrofisióloga de mi hospital, para recordar las siglas de los marcapasos hay que recordar la palabra ESP (que es lo que vemos en la tele cuando juega España). La primera letra es en qué cámara Estimula (A= Aurícula, V=Ventrículo, D= Dos -o Dual-), la segunda dónde Sensa (A= Aurícula, V=Ventrículo, D= Dos -o Dual-) y la tercera el tipo de Pacing -estimulación para los de mi pueblo- que hace cuando detecta un estimulo (I=se inhibe, T=Trigger (estimula), D=Dual)

Así tenemos:
AAI= Sólo un cable que está en la aurícula. Estimula y sensa sólo en la aurícula. Luego es ideal para la disfunción sinusal. No impide problemas más abajo (si tienes un AAI y un BAV c estarás bloqueado).
VVI= Sólo un cable que está en el ventrículo. Estimula y sensa sólo en el ventrículo. Ideal para cuando no quiero saber lo que pasa en la aurícula. Por ejemplo en la FA lenta o bloqueada. Le programo una FC. Si el paciente está por encima de esa FC el mp se inhibe. Si cae la FC estimula. (Tb es el modo de los mp transitorio que ponemos de emergencia en las guardias)
VDD= Un solo cable alojado en el ventrículo, pero que tiene un detector también para la aurícula. En ésta, sólo puede sensar, no estimular. Estimula en el Ventriculo. Sensa en los Dos (A y V). Ideal para los bloqueos AV con el paciente en sinusal y una muy buena onda P (porque al no tener cable anclado en la aurícula, si la onda p es pequeñita es muy posible que tenga fallos de sensado auricular) o para ptes en sinusal con muy alto riesgo en la intervención (cada cable que metemos riesgo de pneumotorax que te crió). No sirve para la disfunción sinusal (porque no estimula la aurícula), pero el paciente con DSinusal no se sincoparía con este mp, porque al intentar hacer la pausa por la disfunción sinusal, saltará el mp estimulando el ventrículo -como si fuera un VVI)
DDD=Dos cables, uno en la aurícula y otro en el ventrículo. Estimula y Sensa en los dos. Ideal para los bloqueos AV con el paciente en sinusal, aunque también sirve para la disfunción sinusal. Es el mejor, el más caro y el que más riesgos tiene (un poco más, vaya) porque hay que alojar los dos cables.
V00= Por si lo veis en algún informe. Es un modo de mp que ponemos en quirófano para un pte portador de mp que van a operar y no queremos que el mp confunda el estímulo del bisturí electrico con ritmo del paciente y se inhiba. ¿Qué hacemos? Cegamos el mp. Si el paciente está a 60 lpm lo programamos por encima y le decimos que estimule sin atender a nada. Estimula en el ventrículo sin sensar en ninguna cámara.

¿Capicci?