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Mexiletina: para qué sirve, dosis, efectos secundarios, QT largo tipo 3 y taquicardia ventricular (2026)
- Para qué sirve (ficha técnica española): tratamiento sintomático de la miotonía en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años que pesen al menos 20 kg con trastornos miotónicos no distróficos. Uso cardiológico, fuera de ficha técnica: síndrome de QT largo tipo 3 (guía ESC 2022, clase I, nivel de evidencia C) y arritmias ventriculares refractarias (indicación de la ficha técnica estadounidense; la declaración HRS/PACES 2026 la considera un tratamiento añadido seguro con amiodarona).
- Presentaciones en España (CIMA, 10 de octubre de 2026): cápsulas duras de 62, 83 y 167 mg autorizadas; solo la de 167 mg está comercializada, en envase de 100 cápsulas y de diagnóstico hospitalario; las de 62 y 83 mg son las de la pauta pediátrica por peso. Una cápsula de 167 mg de mexiletina base corresponde a 200 mg de hidrocloruro (ficha técnica, apartado 5.1). No hay presentación intravenosa.
- Dosis en la miotonía (ficha técnica española): en el adulto, 167 mg al día; tras al menos 1 semana, 333 mg al día, y tras al menos otra semana, 500 mg al día, que es el máximo y que la ficha técnica expresa también como 600 mg al día de hidrocloruro. De 6 a 17 años, según el peso, con un máximo diario de unos 187 mg (20-30 kg), 250 mg (30-40 kg), 375 mg (40-60 kg) y 500 mg (60 kg o más). Por el polimorfismo del CYP2D6, al menos 7 días entre subidas.
- Dosis en las arritmias (fuera de ficha técnica): la ficha técnica estadounidense, en hidrocloruro, empieza con 200 mg cada 8 horas, ajusta en pasos de 50-100 mg con al menos 2-3 días entre cambios, mantiene con 200-300 mg cada 8 horas y no pasa de 1.200 mg al día; si hace falta un control rápido, carga de 400 mg. La guía ESC 2022 da 600-1.200 mg al día y, en el LQT3, una prueba oral previa que verifique un acortamiento del QTc de al menos 40 ms. En niños, 5-15 mg/kg al día repartidos cada 8 horas (documento de consenso EHRA 2026).
- Riñón e hígado (ficha técnica española): sin ajuste en la insuficiencia renal leve o moderada, y no recomendada en la grave. En la insuficiencia hepática leve o moderada, precaución y ninguna subida hasta pasadas al menos 2 semanas; en la grave, no se administra.
- Contraindicaciones (ficha técnica española): hipersensibilidad, también a cualquier anestésico local; taquiarritmia ventricular; bloqueo auriculoventricular completo o que pueda evolucionar a él (PR de 240 ms o más, QRS de 120 ms o más, bloqueo auriculoventricular de segundo grado, bloqueo de rama, bloqueo bifascicular o trifascicular); infarto de miocardio agudo o previo u ondas Q anómalas; arteriopatía coronaria sintomática; insuficiencia cardiaca con fracción de eyección intermedia (40-49 %) o reducida (<40 %); taquiarritmia, fibrilación o aleteo auricular; disfunción sinusal, incluida una frecuencia inferior a 50 lpm; y fármacos que inducen torsades de pointes o de índice terapéutico estrecho.
- Interacciones (ficha técnica española): contraindicada con los antiarrítmicos de clases IA, IC y III (amiodarona, sotalol, flecainida, propafenona, dronedarona…) y con digoxina, litio, fenitoína, teofilina o warfarina; desaconsejada, salvo de forma excepcional, con otros IB, betabloqueantes, verapamilo y diltiazem. Ciprofloxacino, fluvoxamina (aclaramiento −38 %), propafenona y quinidina la elevan; omeprazol, fenitoína, rifampicina y el tabaco la bajan. Hay que reducir la cafeína a la mitad. Puede dar un falso positivo de anfetaminas en orina.
- Vigilancia (ficha técnica española): evaluación cardiaca detallada por un cardiólogo antes de empezar, con ECG, Holter de 24-48 horas y ecocardiograma; evaluación cardiaca en las primeras 48 horas; ECG antes y después de cada subida en el paciente con anomalías cardiacas; potasio y magnesio corregidos antes de empezar y vigilados después. Intervalo terapéutico, 0,5-2 µg/ml (ficha técnica estadounidense).
- Efectos adversos: en la miotonía, los más frecuentes son el dolor abdominal (12 %), el insomnio (12 %) y el vértigo (8 %); en las arritmias, las molestias digestivas altas (41 %), el temblor (12,6 %), el aturdimiento (10,5 %) y las dificultades de coordinación (10,2 %), con un 40 % de abandonos en los estudios controlados. Los más graves, según la ficha técnica española, son la reacción a fármaco con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) y las arritmias (bloqueo auriculoventricular, fibrilación ventricular).
- Sobredosis (ficha técnica española): se han descrito muertes con 4,4 g de hidrocloruro y supervivencia con unos 4 g. Cursa con parestesias, confusión, alucinaciones, convulsiones, bradicardia sinusal, hipotensión, pérdida de conciencia y, en casos extremos, parada cardiaca. Tratamiento sintomático, con atropina intravenosa si hay bradicardia con hipotensión y benzodiacepinas si hay convulsiones.
- Guías: ESC 2022 de arritmias ventriculares, documento de consenso EHRA 2026 de canalopatías muy raras y declaración HRS/PACES 2026 de antiarrítmicos; detalle en el cuadro «Qué dicen las guías en 2026».
1 La molécula: grupo farmacológico, mecanismo y situación en España
Mexiletina, conocida internacionalmente como mexiletine, es el análogo oral de la lidocaína: misma estructura básica, misma diana farmacológica, pero biodisponible por vía oral y con una semivida de eliminación media de 10 horas (de 5 a 15 horas) según la ficha técnica española, que permite repartir la dosis a lo largo del día. Ocupa la subclase IB de Vaughan-Williams junto a la lidocaína y la tocainida, y se diferencia de los antiarrítmicos de clase IA en que acorta el potencial de acción en lugar de prolongarlo: la ficha técnica estadounidense describe que reduce la duración del potencial de acción y el periodo refractario efectivo en las fibras de Purkinje. Esta propiedad, considerada durante décadas un detalle farmacodinámico sin consecuencias clínicas mayores, resulta ser exactamente la que la hace indispensable en el síndrome QT largo tipo 3.
Tres datos sostienen su uso cardiológico actual. En el estudio de Schwartz (1995), en 6 pacientes con LQT3, el QTc pasó de 535 ± 32 a 445 ± 31 ms; en el de Mazzanti (2016), con 34 pacientes con LQT3 tratados una mediana de 36 meses, el QTc se acortó 63 ± 6 ms y la tasa anual de eventos arrítmicos pasó del 10,3 % al 0,7 %, comparando periodos de igual duración antes y después de empezar el tratamiento. En arritmias ventriculares refractarias con cardiopatía estructural, el estudio retrospectivo de Gao (2013), con 29 portadores de desfibrilador, describió menos episodios de taquicardia o fibrilación ventricular (mediana de 2 frente a 12) y menos descargas en los 3 primeros meses al añadirla a la amiodarona; a largo plazo, el efecto solo se mantuvo en quienes siguieron con amiodarona. La ficha técnica estadounidense recoge que no prolonga el QRS ni el QT, y la guía ESC 2022 le atribuye efectos no significativos sobre el ECG; la ficha técnica española, en cambio, advierte de que puede inducir o agravar una arritmia y contraindica su uso junto a fármacos que inducen torsades de pointes.
Si ya prescribes mexiletina, lo que sigue te ayudará a optimizar cada decisión: cuándo subirla, cómo manejar los efectos adversos gastrointestinales que limitan su tolerabilidad y cómo interpretar la respuesta electrocardiográfica. En España su uso cardiológico queda fuera de ficha técnica: la única presentación comercializada está autorizada para la miotonía, y su ficha técnica contraindica, entre otras situaciones, la taquiarritmia ventricular, el infarto de miocardio previo y la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección inferior al 50 %. La guía ESC 2022 de arritmias ventriculares la indica en el QT largo tipo 3 con QT prolongado, con clase I y nivel de evidencia C.
Antiarrítmico clase IB (Vaughan-Williams). Código ATC: C01BB02. Análogo oral de la lidocaína.
Bloqueo de los canales de Na+ (Nav1.5) dependiente del uso y del voltaje (ficha técnica), también de la corriente de Na+ tardía (INaL). Acorta DPA y PRE en fibras de Purkinje. Actúa sobre canales abiertos e inactivados.
Oral: cápsulas duras (comercializada, la de 167 mg), que se tragan enteras con agua y sin estar tumbado, durante una comida si hay intolerancia digestiva (ficha técnica española); la ficha técnica estadounidense pide tomarla con alimentos o con un antiácido. En España no hay presentación intravenosa (CIMA, 10 de octubre de 2026).
Ficha técnica estadounidense, en hidrocloruro de mexiletina: inicio con 200 mg/8 h; habitual, 200-300 mg/8 h; máximo, 400 mg/8 h y 1.200 mg/día. Guía ESC 2022: 600-1.200 mg/día. Una cápsula española de 167 mg corresponde a 200 mg de hidrocloruro. Intervalo terapéutico: 0,5-2 µg/ml.
En España: tratamiento sintomático de la miotonía en los trastornos miotónicos no distróficos, en adultos y en niños desde 6 años y 20 kg. En Estados Unidos: arritmias ventriculares documentadas que ponen en peligro la vida. Guía ESC 2022: LQT3 con QT prolongado, clase I, nivel de evidencia C (fuera de ficha técnica en España).
Schwartz et al. 1995 (Circulation) — respuesta genotipo-específica en LQT3. Mazzanti et al. 2016 (JACC) — tasa anual de eventos arrítmicos del 10,3 % al 0,7 % en LQT3. Van der Ree 2022 (Europace) — revisión sistemática arritmias ventriculares.
2 Indicaciones autorizadas, uso fuera de ficha técnica y perfil del candidato
La situación regulatoria de mexiletina en España es particular y merece explicación antes de abordar las indicaciones. Según CIMA, a 10 de octubre de 2026 hay tres concentraciones autorizadas (cápsulas duras de 62, 83 y 167 mg) y solo está comercializada la de 167 mg, de diagnóstico hospitalario y designada medicamento huérfano. Su única indicación autorizada es el tratamiento sintomático de la miotonía en los trastornos miotónicos no distróficos, en adultos y en niños desde 6 años que pesen al menos 20 kg (las cápsulas de 62 y 83 mg son las de la pauta pediátrica), de modo que todo su uso cardiológico es fuera de ficha técnica. El Real Decreto 1015/2009 reserva ese uso a las situaciones sin alternativas terapéuticas autorizadas para un paciente concreto, con la necesidad justificada en la historia clínica, el consentimiento del paciente informado de beneficios y riesgos y el respeto al protocolo del centro. Los comentarios de la Sociedad Española de Cardiología a la guía ESC 2022 (2023) señalaron que en España la mexiletina requería solicitud como medicamento extranjero, una limitación para aplicar la recomendación de clase I en el LQT3.
Las cápsulas de mexiletina autorizadas en la Unión Europea lo están para la miotonía no distrófica. Su ficha técnica contraindica la taquiarritmia ventricular, el infarto de miocardio agudo o previo, la arteriopatía coronaria sintomática, la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección intermedia (40-49 %) o reducida (<40 %) y la administración junto a antiarrítmicos que inducen torsades de pointes, entre ellos la amiodarona y el sotalol. La revisión sistemática de van der Ree (2022) señala que estas contraindicaciones afectan a usos que las guías de arritmias ventriculares siguen recogiendo, y que la autorización como medicamento huérfano, con diez años de exclusividad de mercado, impide importar otra mexiletina para las arritmias ventriculares en la Unión Europea.
Indicaciones para las que existe indicación o recomendación formal (uso cardiovascular)
| Indicación | Recomendación | Fuente |
|---|---|---|
| LQT3 con QTc prolongado y mutación SCN5A confirmada | Clase I, nivel de evidencia C (fuera de ficha técnica en España) | Guía ESC 2022 de arritmias ventriculares y muerte súbita |
| Arritmias ventriculares documentadas que ponen en peligro la vida, como la TV sostenida | Indicación de la ficha técnica estadounidense; en España, fuera de ficha técnica y contraindicada en la española | Ficha técnica estadounidense (DailyMed); ficha técnica española |
| TV refractaria con cardiopatía estructural en combinación con amiodarona, tras fallo de monoterapia y/o ablación | Sin clase: la declaración HRS/PACES 2026 la considera un tratamiento añadido seguro en pacientes con amiodarona y arritmias ventriculares refractarias; series retrospectivas | HRS/PACES 2026; van der Ree 2022; Gao 2013; Toniolo 2024 |
| Niños con LQT3, añadida al betabloqueante; en el LQT2, puede aconsejarse también | Consejos del documento de consenso EHRA 2026, sin clase (consenso de más del 90 %) | EHRA 2026 (canalopatías muy raras en niños y adultos) |
Perfil del candidato ideal
| Perfil clínico | Razón principal | Estudio de soporte |
|---|---|---|
| LQT3 con mutación SCN5A (ganancia de función) y QT prolongado | Acortamiento QTc específico de genotipo, reducción de eventos arrítmicos potencialmente mortales | Mazzanti 2016 (JACC); Schwartz 1995 (Circulation); guía ESC 2022, clase I, nivel de evidencia C |
| LQT3 con betabloqueantes insuficientes para controlar síntomas o normalizar QTc | Sinergia aditiva; el betabloqueante protege contra desencadenantes adrenérgicos, mexiletina corrige el defecto de canal | Guía ESC 2022 (clase I, nivel de evidencia C; no indica si en monoterapia o con betabloqueante); EHRA 2026 en niños: añadida al betabloqueante |
| TV recurrente/tormenta eléctrica refractaria a amiodarona y betabloqueantes, con o sin DAI portador | Efecto aditivo de clase IB sobre la corriente de Na tardía; no prolonga QT | Gao 2013; Van der Ree 2022; Toniolo 2024 |
| TV refractaria tras ablación cuando amiodarona está contraindicada o es mal tolerada | Alternativa de clase IB sin la toxicidad tiroidea de la amiodarona; la ficha técnica española recoge con mexiletina fibrosis pulmonar y lesión hepática | Alhourani 2024 (Clin Res Cardiol) |
Paciente de 35 años con diagnóstico genético confirmado de LQT3 (mutación SCN5A de ganancia de función), QTc basal de 520 ms en reposo, episodio de síncope nocturno previo. Está recibiendo nadolol con QTc que persiste por encima de 480 ms. En este escenario, la guía ESC 2022 indica la mexiletina con clase I y nivel de evidencia C, y aconseja comprobar antes con una prueba oral que el QTc se acorta al menos 40 ms. En el estudio de Mazzanti (2016), 34 pacientes con LQT3 tratados con una media de 8 ± 0,5 mg/kg al día pasaron de una tasa anual de eventos arrítmicos del 10,3 % al 0,7 %. En España es un uso fuera de ficha técnica.
Síndrome de QT largo tipo 3 (guía ESC 2022 de arritmias ventriculares). En los pacientes con LQT3 y un intervalo QT prolongado está indicado el tratamiento con mexiletina, con clase I y nivel de evidencia C; la guía la incluye entre sus recomendaciones nuevas y se apoya en el estudio de Mazzanti (2016). Los betabloqueantes, preferiblemente no selectivos (nadolol o propranolol), están recomendados en todo paciente con QT largo y QT prolongado (clase I, nivel de evidencia B). Por el papel incierto de los betabloqueantes en el LQT3, la guía no establece si la mexiletina se da sola o con betabloqueante; como algunas mutaciones no responden, aconseja una prueba oral que verifique un acortamiento del QTc de al menos 40 ms antes de prescribir el tratamiento crónico, y recomienda estimar el riesgo arrítmico antes de iniciar el tratamiento genotipo-específico (clase IIa, nivel de evidencia C). En el paciente asintomático con perfil de alto riesgo según la calculadora 1-2-3 LQTS Risk puede considerarse el DAI además del tratamiento genotipo-específico, con mexiletina en el LQT3 (clase IIb, nivel de evidencia B). Su tabla de antiarrítmicos da 600-1.200 mg al día por vía oral, con una carga de 400 mg seguida de 600 mg en las primeras 24 horas, y recoge como contraindicaciones la disfunción sinusal, los trastornos graves de la conducción auriculoventricular y la insuficiencia cardiaca grave. Los comentarios de la Sociedad Española de Cardiología a esta guía (2023) señalan que la recomendación pasó de la clase IIb a la clase I y que en España la mexiletina requería solicitud como medicamento extranjero.
Canalopatías en niños y adultos (documento de consenso EHRA 2026). En los niños con LQT3 se aconseja la mexiletina añadida al betabloqueante, y en los niños con LQT2 puede aconsejarse también; en los dos casos, una prueba de carga oral puede identificar a quién beneficia. Son consejos con un consenso de más del 90 % del grupo redactor, sin clase ni nivel de evidencia. La dosis pediátrica que recoge es de 5-15 mg/kg al día, repartida cada 8 horas. En las calmodulinopatías con fenotipo de QT largo y en el síndrome de Timothy, la mexiletina figura como opción añadida al betabloqueante, y en la torsade de pointes fetal refractaria puede considerarse la mexiletina materna en centros expertos, con monitorización maternofetal continua.
Arritmias ventriculares refractarias (declaración HRS/PACES 2026). En los pacientes con amiodarona y arritmias ventriculares refractarias, la mexiletina es un tratamiento añadido seguro, sin interacciones farmacocinéticas significativas; en la TV refractaria puede combinarse con quinidina, mientras que la quinidina debe evitarse, en general, con otros fármacos que alargan el QT, como la amiodarona o el sotalol. Tras empezar amiodarona o mexiletina en quien ha tenido una TV monomorfa sostenida, considera razonable la estimulación programada no invasiva a través del desfibrilador o bajar de forma empírica la zona de detección de TV, porque los dos fármacos alargan el ciclo de la taquicardia. La declaración no da clases ni niveles de evidencia: sus 49 recomendaciones obtuvieron un consenso de al menos el 90 % en votación secreta. La guía ESC 2022 recoge que, aunque los datos son limitados, los bloqueantes de los canales de sodio pueden controlar la TV en la cardiopatía estructural y ser beneficiosos en los portadores de DAI sin insuficiencia cardiaca avanzada. La ficha técnica española, en cambio, contraindica la taquiarritmia ventricular y la asociación con amiodarona.
Embarazo y lactancia. La guía ESC 2022 incluye la mexiletina entre los antiarrítmicos con datos insuficientes en el embarazo. La guía ESC 2025 de cardiopatía y embarazo no le asigna clase en sus tablas de recomendaciones, y el motor de la guía interactiva de CardioTeca la marca con precaución en los tres trimestres, en el posparto y en la lactancia. La declaración HRS/PACES 2026 la reserva, por los pocos datos que hay, para cuando no existan alternativas. La ficha técnica española prefiere evitarla en el embarazo, porque atraviesa la placenta, y en la lactancia, porque pasa a la leche, pide decidir entre suspender la lactancia o el tratamiento. Detalle en la guía interactiva de fármacos en el embarazo y la lactancia de CardioTeca.
Lo que aportan los estudios. En el estudio de Schwartz (1995), la mexiletina acortó el QTc de 535 ± 32 a 445 ± 31 ms en 6 pacientes con LQT3 (p < 0,005) y no de forma significativa en 7 con LQT2. En el estudio de Mazzanti (2016), 34 pacientes con LQT3 tratados una mediana de 36 meses, con una media de 8 ± 0,5 mg/kg al día, acortaron el QTc 63 ± 6 ms y pasaron de una tasa anual de eventos arrítmicos del 10,3 % al 0,7 % (p = 0,0097), comparando periodos de igual duración antes y después. En el de Bos (2019), en 12 pacientes con LQT2, el QTc mediano bajó 65 ± 45 ms. En el de Gao (2013), retrospectivo, con 29 portadores de DAI, añadir mexiletina a la amiodarona redujo los episodios de taquicardia o fibrilación ventricular (mediana de 2 frente a 12) y las descargas en los 3 primeros meses; a largo plazo, el efecto solo se mantuvo en quienes siguieron con amiodarona. En el de Toniolo (2024), con 68 portadores de DAI, la procainamida oral fue más eficaz que la mexiletina (HR 2,54; IC 95 % 1,06-6,14). La revisión sistemática de van der Ree (2022) reunió 221 estudios con 8.970 pacientes. En la miotonía, el estudio MYOMEX, cruzado frente a placebo en 25 pacientes, dio una mediana del cambio de rigidez de −42 mm frente a +2 mm en la escala visual analógica (ficha técnica española).
3 Dosificación, inicio del tratamiento y técnica de administración
Escalada de dosis
| Fase | Dosis | Duración mínima | Objetivo |
|---|---|---|---|
| Inicio | 200 mg de hidrocloruro cada 8 horas, con alimentos o con un antiácido | Al menos 2-3 días antes de cada ajuste | Tolerabilidad gastrointestinal, ECG control (QRS, PR) |
| Incremento (si se tolera) | Subidas de 50 o 100 mg por toma (por ejemplo, 250 mg cada 8 horas) | Al menos 2-3 días | Valorar respuesta clínica y control de ECG |
| Mantenimiento habitual | 200-300 mg cada 8 horas | Indefinido (revisión periódica) | Control de QTc (LQT3) o reducción de carga arrítmica (TV) |
| Dosis máxima (casos seleccionados) | 400 mg cada 8 horas, sin pasar de 1.200 mg al día | Si no hay respuesta con 300 mg cada 8 horas y se tolera bien | TV refractaria; verificar niveles plasmáticos |
Instrucciones de administración
Mexiletina se administra por vía oral en cápsulas duras. La ficha técnica española pide tragarlas enteras con agua y sin estar tumbado, sin abrirlas, y tomarlas durante una comida si hay intolerancia digestiva; los alimentos no modifican su absorción. La ficha técnica estadounidense recomienda tomarla con alimentos o con un antiácido: en sus estudios controlados de tres meses, las molestias digestivas altas afectaron al 41 % de los pacientes y los efectos adversos llevaron a suspender el tratamiento al 40 %. La pauta habitual en las arritmias es cada 8 horas; la misma ficha técnica permite pasar a cada 12 horas al paciente controlado con 300 mg o menos cada 8 horas, con la misma dosis diaria y un máximo de 450 mg cada 12 horas.
La ficha técnica estadounidense pide evitar los fármacos y las dietas que cambien de forma marcada el pH urinario, porque la acidificación acelera la excreción y la alcalinización la retrasa; la española recoge el mismo efecto del pH, pero no espera que afecte a la eficacia ni a la seguridad. El tabaco induce el CYP1A2 y aumenta entre 1,3 y 1,7 veces el aclaramiento de mexiletina: la ficha técnica española prevé subir la dosis si el paciente empieza a fumar y bajarla si lo deja.
Manejo de dosis olvidada
El prospecto indica no tomar una dosis doble para compensar la olvidada y seguir con la siguiente según la pauta habitual.
La respuesta a mexiletina varía con la mutación concreta en SCN5A: en el estudio de Ruan (2007), las mutaciones de los pacientes que respondieron y las de los que no respondieron tenían propiedades biofísicas distintas. Por eso la guía ESC 2022 aconseja una prueba oral para verificar que el QTc se acorta al menos 40 ms antes de prescribir el tratamiento crónico. El mapa de predicción de respuesta individual basado en las propiedades biofísicas de la mutación sigue siendo un área de investigación activa.
Dos fármacos de uso cotidiano reducen los niveles de mexiletina por inducción enzimática: el omeprazol (inductor de CYP1A2) y la rifampicina. El tabaco también induce CYP1A2. Cuando prescribas mexiletina a un fumador, ten presente que si deja de fumar o deja de tomar omeprazol puede presentar síntomas de toxicidad (temblor, mareo, confusión) con la misma dosis hasta entonces bien tolerada, y si empieza a fumar o a tomar omeprazol los niveles pueden bajar; la ficha técnica española pide adaptar la dosis en los dos casos. El ciprofloxacino, en cambio, inhibe CYP1A2 y puede elevar los niveles plasmáticos de mexiletina.
4 Efectos adversos y cómo gestionarlos
El perfil de tolerabilidad de mexiletina es el principal factor que limita su uso en la práctica clínica. A diferencia de la amiodarona, no se le atribuye toxicidad tiroidea, pero sí reacciones pulmonares y hepáticas: la ficha técnica española recoge fibrosis pulmonar con frecuencia no conocida y lesión hepática y hepatitis como muy raras, y la estadounidense describe casos raros de lesión hepática grave, incluida la necrosis. En el estudio pediátrico de la ficha técnica (12 pacientes de 6 a 17 años), 2 notificaron reacciones adversas. Sus efectos adversos gastrointestinales y sobre el sistema nervioso central son frecuentes y dependen de la dosis, y en muchos pacientes obligan a reducirla o a suspenderla. Las frecuencias de la tabla son las de la ficha técnica española, cuyas reacciones frecuentes proceden del estudio MYOMEX en la miotonía, con hasta 500 mg al día de base; entre paréntesis, las de la ficha técnica estadounidense en arritmias, con 600 a 1.200 mg al día de hidrocloruro.
| Efecto adverso | Frecuencia (ficha técnica) | Sistema | Manejo |
|---|---|---|---|
| Dolor abdominal, náuseas, vómitos | Dolor abdominal, muy frecuente (12 %); náuseas, frecuentes; vómitos y diarrea, frecuencia no conocida (en arritmias: náuseas, vómitos o pirosis en el 39-41 %) | GI | Tomarla durante una comida (ficha técnica española) o con un antiácido (ficha técnica estadounidense) |
| Temblor fino distal | No figura en la ficha técnica española (en arritmias: 12,6-13,2 %) | SNC | Reducir dosis; puede requerir sustitución |
| Mareo, inestabilidad, vértigo | Vértigo, frecuente (8 %) (en arritmias: mareo o aturdimiento en el 18,9 %) | SNC | Reducir velocidad de escalada; valorar niveles plasmáticos |
| Parestesias, entumecimiento perioral | Parestesias, frecuentes (en arritmias: 2,4 %) | SNC | Signo de toxicidad incipiente; reducir dosis |
| Bloqueo auriculoventricular y otras arritmias, incluida la fibrilación ventricular | Bloqueo auriculoventricular, frecuencia no conocida; taquicardia, frecuente; bradicardia, poco frecuente | Cardíaco | La ficha técnica española pide suspenderla ante cualquier anomalía de la conducción; el algoritmo de la guía ESC 2022 para los bloqueantes de los canales de sodio propone revisar la dosis o el fármaco si el QRS se ensancha más de un 25 %, umbral que no considera absoluto |
| Hipotensión, rubor | Frecuentes; colapso circulatorio y sofocos, frecuencia no conocida | Cardíaco | La ficha técnica española desaconseja asociarla a betabloqueantes, verapamilo o diltiazem salvo de forma excepcional |
| Función hepática anómala; lesión hepática, hepatitis | Rara; muy raras (en arritmias: AST de más de tres veces el límite superior en un 1 %, igual que con el control) | Hepático | La ficha técnica estadounidense pide evaluar al paciente y considerar la retirada si la elevación persiste o empeora |
| Leucopenia, trombocitopenia | Frecuencia no conocida (en arritmias: leucopenia marcada o agranulocitosis en el 0,06 % y trombocitopenia en el 0,16 %) | Hematológico | Ante cambios hematológicos significativos, evaluar y, si procede, suspender (ficha técnica estadounidense) |
| Reacción a fármaco con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) | Muy rara | Inmunológico | Suspenderla ante la sospecha; la ficha técnica española cifra en un 10 % la mortalidad de sus manifestaciones sistémicas intensas y no permite usarla con hipersensibilidad a mexiletina o a cualquier anestésico local |
| Síndrome de Stevens-Johnson, dermatitis exfoliativa, síndrome tipo lupus | Frecuencia no conocida | Piel, inmunológico | Recogidos en la ficha técnica española |
| Insomnio, somnolencia, cefalea, visión borrosa | Insomnio, muy frecuente (12 %); somnolencia, cefalea y visión borrosa, frecuentes | SNC | Fatiga, confusión o visión borrosa pueden afectar a la conducción de vehículos (ficha técnica) |
| Convulsiones, trastornos del habla | Poco frecuentes | SNC | Control de los pacientes con epilepsia, en los que puede aumentar la frecuencia de las crisis |
| Úlceras bucofaríngeas y perforación | Frecuencia no conocida | GI | Tragar las cápsulas enteras con agua y sin estar tumbado |
| Fibrosis pulmonar | Frecuencia no conocida | Respiratorio | Recogida en la ficha técnica española |
Náuseas y vómitos: en los estudios controlados de la ficha técnica estadounidense, las molestias digestivas altas afectaron al 41 % de los pacientes; esa ficha técnica pide tomarla con alimentos o con un antiácido, y la española, durante una comida si hay intolerancia digestiva. El hidróxido de magnesio y aluminio enlentece la absorción de mexiletina y baja la digoxinemia (ficha técnica estadounidense). El omeprazol induce el CYP1A2 y puede bajar los niveles de mexiletina: la ficha técnica española pide adaptar la dosis durante y después del tratamiento con un inductor.
Temblor y síntomas neurológicos: según la ficha técnica estadounidense, los efectos adversos del sistema nervioso central aumentan con niveles plasmáticos por encima de 2 µg/ml y con la dosis diaria total. Ante temblor, parestesias periorales o confusión, determina niveles plasmáticos si es posible y reduce la dosis en un escalón.
Conducción: la ficha técnica española pide una evaluación cardiaca con ECG antes y después de cada aumento de dosis en los pacientes con anomalías cardiacas, y suspender mexiletina ante cualquier anomalía de la conducción. El algoritmo de la guía ESC 2022 para los bloqueantes de los canales de sodio propone un ECG 1-2 semanas después de empezar o de subir la dosis y, si el QRS se ensancha más de un 25 %, plantear bajar la dosis, cambiar de fármaco o medir la concentración; la guía no considera ese 25 % un punto de corte absoluto.
5 Contraindicaciones y precauciones relevantes
Hipersensibilidad a mexiletina, a alguno de sus excipientes o a cualquier anestésico local. La ficha técnica añade que estos pacientes corren un riesgo alto de reacción a fármaco con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS).
Taquiarritmia ventricular, taquiarritmia, fibrilación o aleteo auricular y disfunción del nódulo sinusal, incluida una frecuencia sinusal inferior a 50 lpm. La ficha técnica estadounidense, la de la indicación en arritmias ventriculares, contraindica el shock cardiogénico.
Bloqueo auriculoventricular completo o cualquier bloqueo que pueda evolucionar a él: bloqueo auriculoventricular de primer grado con PR de 240 ms o más y/o QRS de 120 ms o más, bloqueo auriculoventricular de segundo grado, bloqueo de rama y bloqueo bifascicular o trifascicular. La ficha técnica estadounidense contraindica el bloqueo de segundo o tercer grado sin marcapasos y permite tratar con monitorización continua a quien lleve un marcapasos ventricular operativo.
Uso concomitante con fármacos que inducen torsades de pointes, entre ellos los antiarrítmicos de clase IA (quinidina, procainamida, disopiramida, ajmalina), IC (encainida, flecainida, propafenona, moricizina) y III (amiodarona, sotalol, ibutilida, dofetilida, dronedarona, vernakalant), y con fármacos de índice terapéutico estrecho, como digoxina, litio, fenitoína, teofilina o warfarina. Además, infarto de miocardio agudo o previo u ondas Q anómalas, arteriopatía coronaria sintomática e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección intermedia (40-49 %) o reducida (<40 %). Estas contraindicaciones son las de la indicación en la miotonía; la declaración HRS/PACES 2026 considera la mexiletina un tratamiento añadido seguro en el paciente con amiodarona y arritmias ventriculares refractarias.
Precauciones clínicamente relevantes
| Situación | Riesgo específico | Recomendación |
|---|---|---|
| Insuficiencia hepática moderada-grave | Eliminación más lenta: semivida media de unas 25 horas en la hepatopatía moderada o grave (ficha técnica estadounidense) | IH grave: no administrar. IH leve-moderada: precaución y no aumentar la dosis hasta pasadas al menos 2 semanas de tratamiento (ficha técnica española) |
| Insuficiencia cardiaca | La insuficiencia cardiaca derecha marcada puede reducir el metabolismo hepático y la dosis necesaria (ficha técnica estadounidense) | Contraindicada en la ficha técnica española con fracción de eyección intermedia (40-49 %) o reducida (<40 %); la guía ESC 2022 la contraindica en la insuficiencia cardiaca grave y la ficha técnica estadounidense pide precaución en la insuficiencia cardiaca congestiva grave |
| Síndrome de Brugada | La guía ESC 2022 recomienda evitar en el síndrome de Brugada los fármacos que pueden inducir elevación del ST en las derivaciones precordiales derechas (lista de brugadadrugs.org) y lo incluye entre las contraindicaciones de su algoritmo para los bloqueantes de los canales de sodio | La misma guía recoge que, en las mutaciones que causan síndromes de solapamiento con el LQT3, la mexiletina no induce elevación del ST, a diferencia de la flecainida. La ficha técnica española no menciona el síndrome de Brugada |
| Trastornos convulsivos conocidos | Mexiletina puede reducir el umbral convulsivo | Valorar riesgo-beneficio; monitorización neurológica |
| Embarazo y lactancia | Datos insuficientes; cruza la placenta y se excreta en leche materna | Ficha técnica española: preferible evitarla en el embarazo; en la lactancia, decidir entre suspender la lactancia o el tratamiento |
| Conducción intraventricular preexistente alterada (bloqueo de rama) | Puede agravar trastornos de conducción existentes | La ficha técnica española contraindica el bloqueo de rama y el QRS de 120 ms o más; la estadounidense pide precaución en los trastornos de la conducción intraventricular. Evaluación cardiaca en las primeras 48 horas (ficha técnica española) |
| Combinación con otros antiarrítmicos de clase IB (lidocaína, fenitoína, tocainida), clase II (betabloqueantes) o clase IV (verapamilo, diltiazem) | No recomendada salvo en circunstancias excepcionales por riesgo de efectos cardíacos aditivos | Si se usa en combinación, control estrecho con ECG (ficha técnica española) |
Tanto el síndrome QT largo tipo 3 como el síndrome de Brugada pueden deberse a mutaciones en el gen SCN5A, pero su mecanismo es exactamente opuesto: ganancia de función del canal Nav1.5 en el LQT3, pérdida de función en el Brugada. Mexiletina es el tratamiento genotipo-específico del LQT3 precisamente porque bloquea el canal sobreactivo. La guía ESC 2022 incluye el síndrome de Brugada entre las contraindicaciones de su algoritmo para los bloqueantes de los canales de sodio y, a la vez, recoge que en las mutaciones que causan síndromes de solapamiento la mexiletina no induce elevación del ST, a diferencia de la flecainida. Antes de prescribir mexiletina a cualquier paciente con mutación SCN5A, asegúrate de que el resultado genético confirma una variante de ganancia de función y que el fenotipo clínico es coherente con LQT3 y no con Brugada o un solapamiento fenotípico.
6 Combinaciones farmacológicas y perspectivas por especialidad
Mexiletina con betabloqueantes (en LQT3)
La guía ESC 2022 recomienda un betabloqueante, preferiblemente no selectivo (nadolol o propranolol), en todos los pacientes con QT largo y QT prolongado (clase I, nivel de evidencia B), e indica la mexiletina en el LQT3 con QT prolongado (clase I, nivel de evidencia C); por el papel incierto de los betabloqueantes en el LQT3, no establece si la mexiletina se da sola o con betabloqueante, y su algoritmo la recoge con o sin betabloqueante. En los niños con LQT3, el documento de consenso EHRA 2026 aconseja añadirla al betabloqueante. En el registro de Wilde (2016), con 391 pacientes con LQT3, el betabloqueante se asoció a una reducción del 83 % de los eventos cardiacos en las mujeres; en los varones no se pudo determinar por el escaso número de eventos. La ficha técnica española desaconseja asociarla a betabloqueantes salvo de forma excepcional, por el aumento del riesgo de reacciones adversas cardiacas. La combinación puede producir bradicardia sinusal; vigila la frecuencia cardíaca en reposo con las dosis plenas de ambos fármacos.
Mexiletina con amiodarona (en TV refractaria)
La mexiletina se usa desde hace más de 40 años en la prevención de las arritmias ventriculares (revisión sistemática de van der Ree, 2022), y su asociación con la amiodarona en la TV refractaria con cardiopatía estructural se apoya en estudios observacionales. La lógica farmacológica es atractiva: amiodarona prolonga el potencial de acción (clase III) mientras mexiletina lo acorta (clase IB), pero el efecto neto sobre las reentradas ventriculares parece beneficioso porque mexiletina añade inhibición de la corriente de sodio tardía y bloqueo uso-dependiente sobre las zonas de conducción lenta isquémica. Gao et al. (2013) describieron en 29 portadores de DAI, en los 3 primeros meses, menos episodios de taquicardia o fibrilación ventricular (mediana de 2 frente a 12) y menos descargas (mediana de 0 frente a 2) al añadir mexiletina, con una dosis mediana de 300 mg al día; a largo plazo, el efecto solo se observó en quienes siguieron con amiodarona. La ficha técnica española contraindica la combinación con amiodarona, que figura entre los antiarrítmicos que inducen torsades de pointes. La declaración científica HRS/PACES 2026, sin clase ni nivel de evidencia, considera la mexiletina un tratamiento añadido seguro en los pacientes con amiodarona y arritmias ventriculares refractarias, sin interacciones farmacocinéticas significativas, y advierte de que la combinación alarga el ciclo de la taquicardia ventricular: tras empezar amiodarona o mexiletina en quien ha tenido una TV monomorfa sostenida, considera razonable la estimulación programada no invasiva a través del desfibrilador o bajar de forma empírica la zona de detección de TV.
La aparente paradoja de combinar un fármaco que acorta el potencial de acción (mexiletina) con uno que lo prolonga (amiodarona) se resuelve comprendiendo que las reentradas ventriculares en el miocardio cicatricial no dependen solo de la duración del potencial de acción, sino de la velocidad de conducción en las zonas de tejido lento y de la corriente de sodio tardía que mantiene excitabilidad residual en el tejido isquémico. Según la declaración HRS/PACES 2026, la combinación prolonga el periodo refractario ventricular y el ciclo de la taquicardia, lo que obliga a revisar la programación del desfibrilador.
Perspectiva del electrofisiólogo en canalopatías
En la consulta de canalopatías, mexiletina ocupa un lugar cada vez más central. La guía ESC 2022 la incorporó entre sus recomendaciones nuevas, con clase I y nivel de evidencia C en el LQT3 con QT prolongado, citando el estudio de Mazzanti; los comentarios de la Sociedad Española de Cardiología a esa guía señalan que la recomendación pasó de la clase IIb a la clase I. Para el electrofisiólogo, la pregunta práctica más frecuente es si conviene añadir mexiletina antes de indicar un DAI en un paciente con LQT3 de alto riesgo. La guía ESC 2022 recoge que, en el paciente con QT largo asintomático y perfil de alto riesgo según la calculadora 1-2-3 LQTS Risk, puede considerarse el DAI además del tratamiento genotipo-específico, con mexiletina en el LQT3 (clase IIb, nivel de evidencia B), y recomienda estimar el riesgo arrítmico antes de iniciar ese tratamiento (clase IIa, nivel de evidencia C).
Perspectiva del cardiólogo en arritmias ventriculares con cardiopatía estructural
Para el cardiólogo que atiende pacientes con miocardiopatía isquémica o no isquémica y TV recurrente, mexiletina forma parte del arsenal de segunda o tercera línea, especialmente cuando amiodarona es intolerante o insuficiente y la ablación ha fracasado o no es viable. Los estudios controlados de la ficha técnica estadounidense, frente a placebo, quinidina, procainamida y disopiramida, midieron la supresión de extrasístoles y de TV no sostenida, no la supervivencia; los datos más recientes en la TV recurrente son retrospectivos (29 pacientes en el estudio de Gao y 68 en el de Toniolo). La guía ESC 2022 recoge que, aunque los datos son limitados, los bloqueantes de los canales de sodio pueden controlar la TV en la cardiopatía estructural y ser beneficiosos en los portadores de DAI sin insuficiencia cardiaca avanzada. En España este uso es fuera de ficha técnica y choca con varias contraindicaciones de la ficha técnica española (taquiarritmia ventricular, infarto previo, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección inferior al 50 %).
Acceso a mexiletina en España
A 10 de octubre de 2026, CIMA recoge comercializada en España una sola presentación de mexiletina, cápsulas duras de 167 mg, de diagnóstico hospitalario y autorizada para la miotonía. Su uso en arritmias es un uso en condiciones diferentes a las autorizadas, que el Real Decreto 1015/2009 limita a pacientes sin alternativas terapéuticas autorizadas, con justificación en la historia clínica, consentimiento informado y respeto a las restricciones de prescripción y dispensación y al protocolo terapéutico del centro. El mismo real decreto regula aparte el acceso a medicamentos no autorizados en España (medicamentos extranjeros), que la AEMPS puede autorizar cuando no hay en España un medicamento de igual composición o en una forma farmacéutica que permita tratar al paciente; los comentarios de la Sociedad Española de Cardiología a la guía ESC 2022 (2023) indicaban que la mexiletina requería esa solicitud. En la encuesta internacional de la EHRA publicada en 2026, la mexiletina figura entre los antiarrítmicos con problemas de acceso en distintos países, y su solución oral, la formulación para niños, solo era fácilmente accesible en un 10-12 % de ellos.
Si trabajas en una unidad donde atiendes canalopatías o TV refractaria, conviene conocer de antemano el procedimiento del centro para el uso fuera de ficha técnica de la cápsula de 167 mg y, si hiciera falta otra formulación, para la solicitud de medicamento extranjero a la AEMPS, coordinado con el servicio de farmacia. La cápsula es de diagnóstico hospitalario y no existe presentación intravenosa en España.
Bloque II · Farmacología y evidencia
7 Efectos más allá del bloqueo del canal de sodio
El interés de mexiletina no se agota en el bloqueo del canal de sodio rápido. Varios efectos adicionales explican por qué su acción terapéutica en LQT3 supera lo que cabría esperar de un simple antiarrítmico clase IB, y por qué puede complementar a amiodarona en situaciones en que esta fracasa.
| Factor / Efecto | Magnitud estimada | Fuente y significado clínico |
|---|---|---|
| Inhibición de la corriente de Na tardía (INaL) | Bloqueo de la corriente de sodio tardía además de la rápida | Mazzanti 2016; Olleik 2023. Mecanismo central en LQT3, donde INaL está patológicamente aumentada por la mutación de ganancia de función |
| Acortamiento del QTc (genotipo-específico en SCN5A) | ~90 ms en 6 pacientes con LQT3 (QTc 535 → 445 ms); 63 ± 6 ms en 34 (Mazzanti 2016) | Schwartz et al. 1995 (Circulation), sin efecto significativo en 7 pacientes con LQT2 (KCNH2); en el estudio de Bos (2019), el QTc se acortó 65 ± 45 ms en 12 pacientes con LQT2 |
| Reducción de la excitabilidad en tejido isquémico | Clase efectos IB: preferencia por canales en estado inactivo | Explica eficacia en TV post-infarto y en zonas de conducción lenta cicatricial |
| Efecto antimiotónico en músculo esquelético (Nav1.4) | Estudio MYOMEX (25 pacientes, cruzado frente a placebo): mediana del cambio de rigidez en la escala visual analógica de −42 mm frente a +2 mm | Única indicación autorizada en España: miotonía en los trastornos miotónicos no distróficos, en adultos y en niños desde 6 años y 20 kg (ficha técnica, apartados 4.1 y 5.1) |
| Sin efecto depresor miocárdico significativo a dosis terapéuticas | Diferencia con antiarrítmicos clase Ic y clase Ia | La ficha técnica estadounidense no describe un efecto inotrópico negativo significativo por vía oral; la española la contraindica en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección inferior al 50 % |
| Sin prolongación del intervalo QT | La ficha técnica estadounidense recoge que no prolonga el QRS ni el QT; la guía ESC 2022 le atribuye efectos no significativos en el ECG | La ficha técnica española advierte de que puede inducir o agravar una arritmia y contraindica su uso con fármacos que inducen torsades de pointes |
| Inhibición de CYP1A2 (interacción metabólica) | Incremento de concentraciones de teofilina, cafeína, lidocaína y tizanidina | La ficha técnica española contraindica la asociación con teofilina por su índice terapéutico estrecho y pide reducir a la mitad la cafeína; la estadounidense describe un aumento medio del 72 % de la teofilinemia |
Mexiletina bloquea los canales de sodio con más potencia en los tejidos con descargas repetidas o despolarización prolongada que en la excitabilidad fisiológica (ficha técnica española, apartado 5.1), y actúa sobre la corriente de sodio rápida y sobre la tardía (revisión de Olleik, 2023). En el LQT3 se usa precisamente para bloquear la corriente de sodio tardía y acortar el QT (Mazzanti, 2016). La corriente de sodio tardía es también el sustrato del efecto antiarrítmico en isquemia, donde los canales persisten en estado inactivo y son diana preferente del fármaco.
8 Mecanismo de acción en profundidad (mexiletine y el canal Nav1.5)
Para comprender por qué mexiletina actúa sobre todo en el LQT3, es necesario entender la fisiología del canal Nav1.5 y los efectos distintos de las mutaciones en SCN5A según produzcan ganancia o pérdida de función.
El canal Nav1.5 y el potencial de acción cardíaco
El canal de sodio dependiente de voltaje Nav1.5 (codificado por el gen SCN5A) es responsable de la corriente de sodio rápida que genera la fase 0 (despolarización rápida) del potencial de acción cardíaco. En condiciones normales, el canal se abre brevemente, permite la entrada masiva de sodio que produce la espiga de despolarización, y se inactiva de forma rápida y completa. Una pequeña fracción de canales, sin embargo, no se inactiva completamente y genera una corriente residual de muy pequeña amplitud denominada corriente de sodio tardía (INaL). En el miocardio sano, INaL contribuye de forma mínima a la meseta del potencial de acción.
En el LQT3, las mutaciones de ganancia de función en SCN5A producen canales que se inactivan de forma incompleta o anormalmente lenta, generando una corriente de sodio tardía persistente y patológicamente aumentada. Esta corriente retarda la repolarización, prolonga la duración del potencial de acción y, por tanto, el intervalo QT en el ECG de superficie. La prolongación no uniforme del potencial de acción crea dispersión de la repolarización, substrato para las arritmias por reentrada que culminan en torsades de pointes y fibrilación ventricular.
Bloqueo uso-dependiente y selectividad por el estado inactivo
Mexiletina (y lidocaína) son bloqueantes uso-dependientes: su efecto aumenta a frecuencias cardíacas más elevadas porque la droga se une preferentemente al canal en estado abierto o inactivo. A bajas frecuencias, el fármaco se disocia del canal durante la diástole y el efecto es menor. Esto explica su utilidad en tejidos isquémicos con potenciales de acción patológicamente prolongados, donde los canales permanecen más tiempo en estado inactivo y son más accesibles al fármaco.
En LQT3, esta selectividad por el canal inactivo es especialmente relevante: los canales mutados que no se inactivan completamente quedan atrapados en el estado inactivo-aberrante durante más tiempo que los canales normales, convirtiéndose en dianas preferentes de mexiletina. El resultado es una inhibición desproporcionada de INaL en relación con INa pico, lo que acorta el QT sin bloquear excesivamente la despolarización rápida (fase 0) que determina la velocidad de conducción.
En el LQT2, el QT se prolonga por pérdida de función de la corriente rectificadora rápida de potasio (IKr), codificada por KCNH2. La repolarización falla porque no hay suficiente corriente de potasio saliente, no porque haya exceso de corriente de sodio tardía entrante. Aun así, en el estudio de Bos (2019), con 12 pacientes con LQT2 o combinaciones con LQT2, el QTc mediano bajó 65 ± 45 ms, de 547 a 470 ms, y en 8 de ellos (67 %) se acortó 40 ms o más; los autores plantean que bloquear la corriente de sodio tardía fisiológica puede añadir eficacia al betabloqueante. El documento de consenso EHRA 2026 recoge que, en niños con LQT2, puede aconsejarse añadir mexiletina al betabloqueante. La recomendación de clase I de la guía ESC 2022 es solo para el LQT3.
Farmacocinética relevante
Mexiletina se absorbe bien por vía oral, con una biodisponibilidad de alrededor del 90 % y un metabolismo de primer paso bajo. Alcanza la concentración máxima en 2-3 horas, y los alimentos no modifican su absorción. Su distribución es amplia (volumen de distribución: 5-9 l/kg) y la unión a proteínas plasmáticas es débil (55 %). El 90 % se metaboliza en el hígado, sobre todo por el CYP2D6 y también por el CYP1A2, a metabolitos con actividad mínima. Con la dosis máxima del adulto, 600 mg al día de hidrocloruro, la concentración media en equilibrio 2 horas después de la dosis fue de 1,10 µg/ml (ficha técnica española). La semivida de eliminación media es de 10 horas (de 5 a 15 horas); en la hepatopatía moderada o grave llega a unas 25 horas, y con un aclaramiento de creatinina inferior a 10 ml/min, a 15,7 horas. Alrededor del 10 % se elimina por la orina sin cambios. Los metabolizadores lentos del CYP2D6, hasta un 10 % de la población caucásica, tienen concentraciones más altas: por eso la ficha técnica española pide al menos 7 días entre subidas de dosis.
9 El estudio de Schwartz (1995): mexiletina en el QT largo tipo 3 frente al tipo 2
Diseño y población
Publicado en Circulation en diciembre de 1995, este estudio de Peter Schwartz, Silvia Priori y colaboradores representó un hito conceptual en la cardiología molecular. En 1995, los genes SCN5A (LQT3) y HERG/KCNH2 (LQT2) acababan de ser identificados como responsables del síndrome QT largo, y el grupo de Pavía planteó la hipótesis de que mutaciones en genes diferentes podrían responder de forma diferente a intervenciones farmacológicas. El estudio incluyó 15 pacientes con SQTL: 6 con LQT3 (mutación SCN5A) y 7 con LQT2 (mutación KCNH2), tratados con mexiletina.
Resultados principales
En pacientes con LQT3 (SCN5A): QTc basal 535 ± 32 ms → QTc tras mexiletina 445 ± 31 ms (reducción media de 90 ms, p < 0,005). Respuesta estadísticamente significativa y clínicamente relevante.
En pacientes con LQT2 (KCNH2): QTc basal 530 ± 79 ms → QTc tras mexiletina 503 ± 60 ms (reducción media de 27 ms, p = NS). Sin respuesta significativa.
Implicación clínica práctica
Este estudio demostró por primera vez que el genotipo (la mutación molecular concreta) predice la respuesta terapéutica de una cardiopatía hereditaria. Fue el fundamento conceptual de todo el enfoque de medicina de precisión en canalopatías cardíacas que ha culminado en la recomendación clase I de la ESC 2022. A efectos prácticos, el dato más importante es que la reducción de 90 ms en el QTc de un paciente con LQT3 lleva el intervalo QTc de un valor claramente patológico (> 530 ms) a un valor en el límite superior de la normalidad o apenas por encima, lo que teóricamente reduce de forma drástica el sustrato para torsades de pointes.
10 El estudio de Mazzanti (2016): mexiletina y eventos arrítmicos en 34 pacientes con QT largo tipo 3
Diseño y población
El estudio de Mazzanti, Maragna, Faragli, Priori y colaboradores, publicado en el Journal of the American College of Cardiology en marzo de 2016 (PMID 26940925), evaluó si mexiletina, además de acortar el QTc en LQT3 (efecto sustituto), reduce los eventos arrítmicos. Se trató de un estudio de cohortes retrospectivo que incluyó 34 pacientes consecutivos con LQT3 confirmado genéticamente tratados con mexiletina en un único centro italiano de referencia. Los pacientes actuaron como su propio control (comparación de períodos antes y después del inicio de mexiletina de duración equivalente, mediana de tratamiento de 36 meses, con una dosis media de 8 ± 0,5 mg/kg al día).
Resultados principales
La proporción de pacientes con al menos un evento arrítmico (síncope arrítmico, parada cardíaca abortada o muerte súbita) descendió del 22 % antes del tratamiento al 3 % durante el tratamiento con mexiletina (p = 0,031).
El número medio de eventos arrítmicos por paciente disminuyó de 0,43 ± 0,17 a 0,03 ± 0,03 (p = 0,027).
La tasa anual de eventos arrítmicos pasó del 10,3 % al 0,7 % (p = 0,0097), y el QTc se acortó 63 ± 6 ms (p < 0,0001).
Implicación clínica práctica
Es el estudio que cita la guía ESC 2022 para su recomendación de clase I, con nivel de evidencia C, en el LQT3 con QT prolongado. Sus limitaciones son evidentes: diseño retrospectivo, muestra pequeña (34 pacientes), centro único, ausencia de grupo control externo. Los pacientes fueron su propio control, con periodos de igual duración antes y después de empezar el tratamiento, y el QTc se acortó en paralelo a la reducción de eventos. En el registro internacional de Wilde (2016), con 391 pacientes con LQT3, el betabloqueante se asoció a una reducción del 83 % de los eventos cardiacos en las mujeres, sin poder determinarse su efecto en los varones por el escaso número de eventos.
La guía ESC 2022 asigna a la indicación de mexiletina en el LQT3 un nivel de evidencia C. El estudio en el que se apoya es una cohorte retrospectiva de un solo centro, con 34 pacientes que actuaron como su propio control; entre las referencias de esta ficha no hay estudios aleatorizados de mexiletina en el LQT3. El registro internacional de Wilde (2016) reunió 406 pacientes con LQT3 de siete registros, con 51 mutaciones distintas del canal de sodio.
11 La revisión sistemática de van der Ree (2022): mexiletina en 221 estudios de arritmias ventriculares
Diseño y población
Esta revisión sistemática, publicada en Europace en noviembre de 2022 (PMID 36036670) y registrada en PROSPERO, reunió 221 estudios con 8.970 pacientes tratados con mexiletina, de 0 a 88 años, con cualquier diseño, controlado u observacional. Por la heterogeneidad de diseños y resultados, la síntesis fue narrativa.
Resultados principales
Las arritmias ventriculares disminuyeron más de un 50 % en el 72 % de los estudios de extrasístoles ventriculares, en el 64 % de los de taquicardia ventricular y en el 33 % de los de fibrilación ventricular. Los efectos sobre el ECG fueron pequeños; solo en un subgrupo de pacientes con síndromes arrítmicos primarios se observó de forma reproducible el acortamiento buscado del QTc. Las molestias gastrointestinales fueron el efecto adverso más frecuente, en el 33 % de los pacientes.
Implicación clínica práctica
Los autores concluyen que la mexiletina es eficaz y segura en estos pacientes y advierten de que el acceso al fármaco en Europa está comprometido. La ausencia de datos de mortalidad a largo plazo en esta indicación mantiene la prudencia como norma: la ficha técnica estadounidense recuerda que ningún antiarrítmico ha demostrado mejorar la supervivencia en los pacientes con arritmias ventriculares.
12 El estudio de Toniolo (2024): procainamida oral frente a mexiletina en 68 pacientes con arritmias ventriculares refractarias
Diseño y población
Este estudio retrospectivo italiano, publicado en Journal of Clinical Medicine en octubre de 2024 (PMID 39458049), incluyó a los 68 pacientes consecutivos portadores de DAI (edad media 74 ± 10 años, 61 varones, 89,7 %) tratados entre 2010 y 2020 en dos servicios de cardiología con procainamida oral o mexiletina por TV o fibrilación ventricular recurrentes, tras una ablación y con amiodarona o betabloqueantes ineficaces o contraindicados. Cada periodo de tratamiento se comparó con un periodo previo de igual duración; el tratamiento se consideró eficaz con una reducción de al menos el 80 % de la carga de arritmias ventriculares sostenidas registrada por el DAI.
Resultados principales
Con una mediana de seguimiento de 19 meses, 38 pacientes (56 %) tuvieron una reducción significativa de la carga arrítmica. Tras el ajuste multivariable, la procainamida oral se asoció de forma independiente a una eficacia casi tres veces mayor que la mexiletina (HR 2,54; IC 95 % 1,06-6,14; p = 0,03). Suspendieron el tratamiento por efectos adversos graves 3 pacientes con procainamida (9 %), por disnea o hipotensión, y 6 con mexiletina (18 %), sin diferencia significativa (p = 0,47).
Implicación clínica práctica
Este estudio aporta datos comparativos directos entre dos opciones antiarrítmicas de clase distinta para un escenario clínico frecuente y de difícil manejo. En él, la mexiletina fue menos eficaz que la procainamida oral para suprimir las arritmias ventriculares refractarias, con una proporción de suspensiones por efectos graves sin diferencia significativa. Los autores no recomiendan combinar los dos fármacos. En la práctica, la elección depende del perfil de efectos adversos de cada paciente y de la disponibilidad local del fármaco.
Tabla resumen: mexiletina a golpe de vista
| Aspecto | Dato clave | Fuente |
|---|---|---|
| Clase farmacológica | Antiarrítmico clase IB (Vaughan-Williams). Análogo oral de lidocaína. ATC: C01BB02. | Ficha técnica española; ficha técnica estadounidense |
| Mecanismo principal | Bloqueo uso-dependiente de canales rápidos de Na+ (Nav1.5). Bloqueo también de la corriente de Na tardía (INaL). Acorta DPA y PRE en fibras de Purkinje. | Ficha técnica; Mazzanti 2016; ficha técnica estadounidense |
| Indicación clase I, nivel de evidencia C (ESC 2022) | LQT3 con QT prolongado. Recomendación nueva en 2022; fuera de ficha técnica en España. | Guía ESC 2022 de arritmias ventriculares y muerte súbita |
| Eficacia en LQT3 — QTc | Reducción media de 90 ms en 6 pacientes (de 535 ± 32 a 445 ± 31 ms, p < 0,005), no significativa en 7 con LQT2; 63 ± 6 ms en 34 pacientes con LQT3 (Mazzanti 2016). | Schwartz et al. 1995 (Circulation; PMID 8521555) |
| Eficacia en LQT3 — eventos clínicos | Tasa anual de eventos arrítmicos del 10,3 % al 0,7 % (p = 0,0097). Pacientes con eventos del 22 % al 3 % (p = 0,031). | Mazzanti et al. 2016 (JACC; PMID 26940925) |
| Dosis de inicio | Miotonía: 167 mg al día en el adulto; de 6 a 17 años, según el peso. Arritmias: 200 mg de hidrocloruro cada 8 horas, con alimentos o con un antiácido (una cápsula de 167 mg corresponde a 200 mg de hidrocloruro) | Ficha técnica española; ficha técnica estadounidense |
| Dosis máxima | Miotonía: 500 mg al día de base, que la ficha técnica expresa también como 600 mg al día de hidrocloruro. Arritmias: 400 mg de hidrocloruro cada 8 horas, sin pasar de 1.200 mg al día; guía ESC 2022, 600-1.200 mg al día | Ficha técnica española; ficha técnica estadounidense; ESC 2022 |
| Nivel plasmático terapéutico | 0,5-2 µg/ml; por encima de 2 µg/ml aumentan los efectos adversos del sistema nervioso central. | Ficha técnica estadounidense |
| Efectos adversos más frecuentes | Ficha técnica española (miotonía): dolor abdominal (12 %), insomnio (12 %), vértigo (8 %). Arritmias: molestias digestivas altas (41 %), temblor (12,6 %), aturdimiento (10,5 %), dificultades de coordinación (10,2 %). Graves: DRESS y arritmias. | Ficha técnica española; ficha técnica estadounidense |
| Contraindicaciones | Ficha técnica española: hipersensibilidad, también a cualquier anestésico local; taquiarritmia ventricular; bloqueo AV completo o que pueda evolucionar a él (incluidos PR ≥240 ms, QRS ≥120 ms y bloqueo de rama); infarto de miocardio u ondas Q; arteriopatía coronaria sintomática; insuficiencia cardiaca con FEVI <50 %; taquiarritmias auriculares; disfunción sinusal; fármacos que inducen torsades de pointes (clases IA, IC y III) o de índice terapéutico estrecho. Ficha técnica estadounidense: shock cardiogénico; bloqueo AV de segundo o tercer grado sin marcapasos. | Ficha técnica española; ficha técnica estadounidense |
| Combinación clave | Mexiletina + betabloqueante no selectivo en LQT3: la guía ESC 2022 no establece si se da sola o asociada; el consenso EHRA 2026 la añade al betabloqueante en niños. Mexiletina + amiodarona en TV refractaria: contraindicada en la ficha técnica española; tratamiento añadido seguro según la declaración HRS/PACES 2026. | ESC 2022; EHRA 2026; HRS/PACES 2026; ficha técnica española |
| Disponibilidad en España | Una sola presentación comercializada: cápsulas de 167 mg, de diagnóstico hospitalario, para la miotonía (CIMA, 10 de octubre de 2026). En arritmias, uso fuera de ficha técnica (Real Decreto 1015/2009); en 2023, la SEC indicaba que requería solicitud como medicamento extranjero. | CIMA; Real Decreto 1015/2009; comentarios de la SEC a la guía ESC 2022 |
| Precaución crítica en SCN5A | LQT3 (ganancia de función de SCN5A) y síndrome de Brugada pueden deberse a variantes del mismo gen. La guía ESC 2022 pide evitar en el Brugada los fármacos que elevan el ST (brugadadrugs.org) y recoge que, en los síndromes de solapamiento, la mexiletina no induce elevación del ST, a diferencia de la flecainida. Verificar fenotipo antes de prescribir. | Guía ESC 2022; Mazzanti 2016 |
| Guías 2022-2026 | ESC 2022 (arritmias ventriculares): mexiletina en el LQT3 con QT prolongado, clase I, nivel de evidencia C, con prueba oral previa (acortamiento del QTc de al menos 40 ms); DAI añadido al tratamiento genotipo-específico en el QT largo asintomático de alto riesgo, clase IIb, nivel de evidencia B; datos insuficientes en el embarazo. EHRA 2026 (canalopatías muy raras): en niños con LQT3, añadida al betabloqueante, y en el LQT2, puede aconsejarse; sin clase. HRS/PACES 2026: tratamiento añadido seguro con amiodarona en las arritmias ventriculares refractarias; sin clase. ESC 2025 (cardiopatía y embarazo): sin clase en sus tablas. | ESC 2022; EHRA 2026; HRS/PACES 2026; ESC 2025 |
Preguntas frecuentes sobre mexiletina
Referencias bibliográficas principales
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