La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente en el ser humano con más de 30 millones de personas afectadas en todo el mundo y representa una causa importante de insuficiencia cardíaca, ictus isquémico y mortalidad. Por la tendencia mundial al envejecimiento se prevé que su prevalencia será cada vez mayor generando un alto coste socioeconómico. La enfermedad renal crónica es otra comorbilidad de alta prevalencia y también asociada al envejecimiento. Ambas entidades suelen coexistir y varios estudios observacionales indicaron que comparten factores de riesgo similares sugiriendo una relación bidireccional.

Por tanto, la asociación entre fibrilación auricular y enfermedad renal es indiscutible, sin embargo; su causalidad es difícil de estimar por las múltiples variables confundidoras y la posible relación inversa informada en estudios epidemiológicos. En este sentido, los análisis de aleatorización mendeliana cobran importancia ya que utilizan una asociación con diferencia estadísticamente significativa entre la predisposición genética para la exposición (en este caso fibrilación auricular y el filtrado renal) e identifican la causalidad mínimamente afectada por variables de confusión o causalidad inversa.

Con estos antecedentes un grupo de investigadores coreanos llevó a cabo un estudio bidireccional de aleatorización mendeliana entre el filtrado glomerular y la fibrilación auricular utilizando los metaanálisis de asociación a gran escala del genoma humano (GWAS). El objetivo del estudio fue determinar causalidad de la fibrilación auricular sobre el deterioro de la función renal.

Para la fibrilación auricular utilizaron los metaanálisis GWAS a partir de los estudios AFGen, Broad AF, UK Biobank y Japan Biobank con una N=588.190. El 84.2% tenían ascendencia europea, 12.5% ascendencia asiática oriental, 2% ascendencia afroamericana y 1,3% ascendencia brasileña e hispana. Se reportaron 94 variantes centinelas independientes y 84 polimorfismos de un solo nucleótido para el genoma de la fibrilación auricular. Los genes implicados se vinculan con mecanismos electrofisiológicos, desarrollo, estructura y contracción miocárdica relacionados con la fibrilación auricular.

Para estimar el filtrado glomerular se utilizó de los metaanálisis GWAS a partir de los estudios del consorcio CKDGen con una N=765.348. El 74.1% fueron ascendencia europea, 23.4% tenían ascendencia oriental, 1.8% con ascendencia afroamericana y el 0,6% eran de ascendencia hispana.

8% tenía una enfermedad renal crónica en estadio III o superior y se reportaron hasta 264 polimorfismos de un solo nucleótido.

El principal método para la aleatorización mendeliana fue la varianza inversa ponderada y en segundo lugar la mediana ponderada penalizada. Los métodos: aleatorización mendeliana Egger (MR–Egger) y la suma residual con valor atípico de pleiotropía de aleatorización mendeliana (MR-PRESSO) se utilizaron para estimaciones causales sólidas en pleiotropía, detección y corrección de efectos de los alelos atípicos respectivamente.

Para disminuir los efectos de la polietnicidad y replicar los hallazgos en la aleatorización mendeliana el análisis se limitó en la puntuación alélica mediante datos individuales dentro de la cohorte de Biobank del Reino Unido con una N=337 138 de ascendencia británica blanca.

Los resultados mostraron que la fibrilación auricular genéticamente predicha se asoció con diferencia significativa con un aumento de riesgo de enfermedad renal crónica [beta 0,059 (0,0126), p<0,001] y una disminución del filtrado glomerular [beta −0.003 (error estándar 0,0005), p<0,001], y las estimaciones causales se mantuvieron significativas con todos los métodos implementados en la aleatorización mendeliana. A su vez, el filtrado renal genéticamente predicho no mostró estimaciones causales por el método de la varianza inversa ponderada para fibrilación auricular [beta −0.366 (0,275), P=0,183].

La aleatorización mendeliana basada en la puntuación de alelos registró resultados similares (la puntuación de alelos para fibrilación auricular se asoció con diferencia significativa con la reducción del filtrado glomerular [beta −0.079 (0,021), P<0,001]), de todas formas; la puntuación de alelos para el filtrado glomerular no mostró asociación estadísticamente significativa con el riesgo de fibrilación auricular [beta −0.005 (0,008), P=0,530].

Comentario:

Este estudio demuestra que la fibrilación auricular es un factor de riesgo causal para enfermedad renal crónica no así el filtrado glomerular que no demostró efectos causales en la fibrilación auricular, sin embargo; esta última conclusión se debería tomar con cautela.

La fisiopatología de la fibrilación auricular con el daño renal podría relacionarse con la elevación de la presión venosa renal, la disminución de la presión de perfusión renal y el desmedro en el filtrado glomerular ocurrido por congestión sistémica, activación neurohumoral, del eje renina angiotensina aldosterona y, en casos puntuales; la injuria generada por infartos renales de causa cardioembólica.

Las limitaciones señaladas en este ensayo se relacionan con la superposición de muestras en el desarrollo de instrumentos genéticos y el sesgo potencial hacia los resultados obtenidos, por tanto, es necesario un futuro estudio clínico aleatorizado para evaluar si el riesgo de enfermedad renal puede reducirse de forma efectiva con el tratamiento adecuado de la fibrilación auricular.

Para finalizar, hay un mensaje clínico que deja este importante estudio de aleatorización mendeliana y es la monitorización periódica de la función renal en todo paciente con fibrilación auricular, individualizar la  anticoagulación oral en base a la función renal  y el manejo óptimo de la fibrilación auricular para evitar el daño renal o la progresión de este.

 

Referencias:

  1. Eur Heart J. - Atrial fibrillation and kidney function: a bidirectional Mendelian randomization study.

Comentario del Dr. Diego Villalba Paredes

Dr. Diego Villalba Paredes

Médico por la Universidad Central del Ecuador. Cardiólogo por la Universidad Favaloro, Buenos Aires - Argentina. Recertificación en Cardiología por la Sociedad Argentina de Cardiología 2016 y 2021. Ex Fellowship de Electrofisiología y Arritmias del Hospital de Agudos Ramos Mejía y de la Fundación Sanatorio Güemes de Buenos Aires - Argentina. Curso Magister en Electrofisiología Cardíaca Invasiva por la Universidad Católica Argentina (UCA). Jefe del Servicio de Cardiología del Hospital General San Francisco, IESS - Ecuador. Electrofisiólogo del Centro del Corazón, Novaclínica Santa Cecilia; Quito - Ecuador. Docente de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador (PUCE).

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