Comentario del Autor: Dr. Rafael Salguero Bodes
En pacientes con distrofia miotónica tipo 1 (enfermedad de Steinert) y sin trastorno avanzado de la conducción auriculoventricular, el empleo crónico de mexiletina para la miotonía no parece asociarse a incremento de eventos adversos cardiovasculares.
La distrofia miotónica de tipo 1 conocida como enfermedad de Steinert es un trastorno de base genética por alteración en el gen DMPK del cromosoma 19, que codifica una proteinkinasa.
La fisiopatología que explica este trastorno implica que el RNA mensajero resultado de la transcripción de dicho gen mutado tiende a formar acúmulos focales en el núcleo celular, lo que interfiere con la función de varias proteínas relacionadas con el “splicing” del pre-RNAm de otros muchos genes, de manera que se altera la síntesis de diversas proteínas dando lugar a alteraciones variadas que la convierten en una enfermedad multisistémica.
Una manifestación clínica cardinal de la enfermedad es la miotonía, que consiste en la existencia de dificultad para la relajación tras la contracción muscular, que se hace más marcada en entornos fríos. Existen varios trastornos capaces de producir miotonía por diversos mecanismos, y en la enfermedad de Steinert parece que la responsable principal es la alteración de la expresión de los canales de cloro que conduce a su hipofunción.
Diversos fármacos modificadores del potencial de acción se han empleado para mejorar la miotonía, por lo que varios antiarrítmicos pueden utilizarse con esa finalidad, dado que su mecanismo principal es la interferencia con el potencial de acción cardiaco. Esto a su vez se convierte en un hándicap para estos fármacos ya que pueden inducir proarritmia, limitando su empleo.
La mexiletina es un fármaco antiarrítmico de grupo Ib de empleo restringido en la actualidad, pero que puede ser útil en determinados pacientes con arritmias ventriculares de difícil manejo o algunos tipos de síndrome de QT largo congénito.
Su uso para tratar ciertos tipos de miotonía es aceptado. Sin embargo, en la enfermedad de Steinert surge preocupación sobre su seguridad, ya que esta enfermedad puede cursar típicamente con trastorno avanzado de la conducción por fibrosis progresiva del sistema His-Purkinje que puede ocasionar bloqueo AV completo. Este ha sido clásicamente una de las causas de muerte súbita descritas en la enfermedad, así como ciertas arritmias ventriculares también facilitadas por el citado trastorno de conducción por mecanismo de reentrada entre los fascículos del Haz de His (reentrada rama-rama).
La información disponible en la actualidad respecto al uso clínico de mexiletina en este contexto es aún limitado, si bien hay cierta evidencia de su beneficio en el empleo a corto plazo, y parece seguro en pacientes seleccionados a dosis de 400 mg al día.
En espera del desarrollo de un ensayo clínico a gran escala en fase de diseño (Clinicaltrials.gov NCT04700046), comunicamos los resultados del empleo como “uso compasivo” en un centro de referencia nacional para enfermedad neuromuscular. En el periodo 2000-2020 se empleó mexiletina en 16 pacientes con distrofia miotónica tipo 1 confirmada con estudio genético para controlar la miotonía a criterio de neurología, en pacientes sin trastorno avanzado de conducción en el electrocardiograma (ECG) basal.
Nuestra experiencia refleja una eficacia moderada o temporal en la mitad de los pacientes, si bien una quinta parte experimentó mejoría importante sostenida en el tiempo (en un tercio resultó ineficaz).
Respecto a la seguridad, no se registraron eventos adversos cardiovasculares significativos en un seguimiento de 46 (2-181) meses y con dosis variadas (200-600 mg/día), altas en algún paciente para controlar los síntomas.
Estos datos sugieren que en individuos distrofia miotónica tipo 1 sin trastorno avanzado de la conducción en el ECG basal el empleo de mexiletina incluso a dosis altas no supone incremento del riesgo cardiológico y muestra discretos datos de eficacia, lo que supone una esperanza para estos pacientes dada la gran interferencia que produce la miotonía en las actividades básicas de la vida diaria.
No obstante, el pequeño tamaño muestral y el carácter retrospectivo del estudio han de ser tenidos en consideración al interpretar los resultados.
Referencias:
- Rev Esp Cardiol. - Efectos cardiovasculares de la mexiletina para el tratamiento de la miotonía en la distrofia miotónica tipo 1.
Comentario del Dr. Rafael Salguero Bodes
Jefe de Sección de Cardiología en el Hospital Universitario 12 de Octubre y miembro de la Unidad de Cardiopatías Familiares del centro. Master en Electrofisiología cardiaca diagnóstico-terapéutica y acreditación para la práctica de Electrofisiología de la SEC y la ESC. Master en Dirección de Servicios Integrados de Salud (ESADE Business School).
