Resumen ejecutivo sobre el uso de anticoagulantes de acción directa por parte de la European Heart Rhytm Association.


Uso práctico de los anticoagulantes de acción directa. Executive summary EHRA

En este documento de consenso se revisan los puntos fundamentales sobre el uso de anticoagulantes de acción directa en fibrilación auricular:

  1. Definición de fibrilación auricular no valvular: al igual que las últimas guías de FA del 2016 definen como “valvular” al paciente con estenosis mitral moderada-severa o prótesis mecánica.
  2. Cambio desde AvK: los diferentes ACODs pueden iniciarse cuando el INR < con rivaroxaban, 2.5 con edoxaban y < 2 con apixaban y dabigatran.
  3. Manejo de pacientes con procedimientos invasivos/cirugía: el uso de heparina como terapia puente aumenta el riesgo de sangrado. El tiempo en que el ACOD debe interrumpirse depende del tipo de intervención (bajo o alto riesgo de sangrado) y la función renal del paciente.

  4. Uso práctico de los anticoagulantes de acción directa. Executive summary EHRA
  5. El uso de estos fármacos en la ablación no está del todo establecido, pero si indica la necesidad de mantener al paciente anticoagulado y que los centros donde se realiza la ablación tengan protocolos definidos de trabajo.
  6. Manejo sangrado: se comenta el el agente reversor específico de dabigatran, idarucizumab, y el desarrollo de agentes similares anti FXa. En caso de no disponer de agente o de ser un sangrado en el contexto de la toma de un anti FXa, debemos usar el complejo de protrombina, aunque el balance entre el estado protrombótico y el efecto coagulante no está bien establecido.
  7. Cardioversión: estudio X-VeRT confirma la mínima tasa de embolia peri cardioversión en pacientes tratados con rivaroxaban y como el tiempo hasta la cardioversión se ve reducida.
  8. Enfermedad coronaria y fibrilación auricular: se desarrolla un diagrama de flujo con dos claros escenarios, el paciente con angioplastia electiva, deteniendo ACOD 24horas antes de la coronariografía, y el del paciente con un síndrome coronario agudo, donde se recomienda retirada de ACODs, uso de heparina y coronariografía según las indicaciones habituales de SCAEST y SCASEST, evitando el uso de anti IIb/IIIa. Tras terminar el uso de heparina se recomienda la reintroducción del mismo anticoagulante, en el caso de dabigatran reduciendo dosis a 110mg. Respecto a la duración, tras un síndrome coronario agudo, se recomienda la triple terapia durante 6 meses, de los 6 a los 12meses doble terapia con anticoagulante y aspirina o clopidogrel, y a partir de los 12meses solo anticoagulación. Cuando la revascularización es electiva la triple terapia se reduce a un mes.
  9. Anticoagulante directo y función renal: solo se contraindican en el caso de paciente en diálisis o función renal < 15ml/min.

En resumen, los anticoagulantes de acción directa, una de nuestras nuevas realidades en la clínica nos genera nuevas responsabilidades, siendo una alternativa real a AvK, que nos obligan a aumentar nuestro conocimiento en esta materia y enfrentarnos a situaciones con escasa evidencia científica.


Referencias:

  1. Eur Heart J. - Updated European Heart Rhythm Association practical guide on the use of non-vitamin-K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: Executive summary.

Comentario del Dr. Alfonso Valle

Dr. Alfonso Valle
Doctor en Medicina por la Universidad de Valencia. Master de Gestión Clínica por la UNED. Licenciado en Medicina por la Universidad de Valladolid. Jefe de Servicio de Cardiología. Hospital Marina Salud Denia. Cardiólogo Clínico e imagen Cardiaca en Hospital Casa de Salud Valencia. Cardiología Deportiva Clínica REMA en Denia e IVRE+ (Valencia). Twiter: @ValleAlfonso



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