El "2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes" representa la más reciente actualización de las directrices para el manejo del síndrome coronario agudo (SCA), integrando nueva evidencia desde las versiones previas de 2013, 2014 y 2015. Este documento sustituye y reemplaza las versiones anteriores, consolidando estrategias terapéuticas y diagnósticas basadas en la mejor evidencia disponible.
Definición y clasificación del síndrome coronario agudo
El SCA incluye tres entidades clínicas interrelacionadas:
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Angina inestable: episodios de isquemia miocárdica sin necrosis, sin elevación de biomarcadores.
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Infarto agudo de miocardio sin elevación del ST (IAMSEST): necrosis miocárdica identificada por troponinas elevadas sin elevación persistente del ST.
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Infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST): infarto con elevación del segmento ST en el electrocardiograma (ECG), generalmente por una oclusión coronaria aguda.
Evaluación inicial y manejo del SCA sospechado
Evaluación prehospitalaria
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Registro y análisis del ECG en los primeros 10 minutos para identificar IAMCEST.
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Uso de troponina de alta sensibilidad en la evaluación inicial.
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Transporte rápido a un hospital con capacidad de intervención percutánea (ICP) para reducir tiempos de reperfusión.
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Estratificación de riesgo basada en criterios clínicos y herramientas como GRACE y TIMI.
Evaluación en hospital
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Monitoreo continuo de ECG y biomarcadores.
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Imágenes diagnósticas avanzadas en pacientes con presentaciones atípicas.
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Estrategias terapéuticas iniciales según el riesgo y la presentación clínica.
Terapias médicas estándar en IAMCEST y IAMSEST
Terapias farmacológicas
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Terapia antiagregante plaquetaria dual (DAPT) con aspirina y un inhibidor P2Y12 (ticagrelor o prasugrel en preferencia a clopidogrel).
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Anticoagulación parenteral con heparina no fraccionada o inhibidores del factor Xa.
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Manejo de lípidos con estatinas de alta intensidad, considerando ezetimiba o inhibidores de PCSK9 si LDL sigue elevado.
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Betabloqueantes y inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona en pacientes seleccionados.
Estrategias de reperfusión en IAMCEST
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ICP primaria como tratamiento de elección en hospitales con capacidad de intervención.
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Fibrinolisis en centros sin ICP disponible con traslado subsecuente para ICP de rescate.
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Tiempo objetivo FMC-dispositivo de 90 minutos en centros con ICP y 120 minutos en traslados.
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Revascularización completa recomendada, evaluando ICP diferida para lesiones no culpables.
Enfoques invasivos en IAMSEST
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Estrategia invasiva temprana en pacientes de alto riesgo.
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Estrategia conservadora en pacientes de bajo riesgo, con pruebas funcionales o imagenológicas.
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Uso de imágenes intracoronarias (IVUS, OCT) para optimizar la ICP.
Manejo del shock cardiogénico en SCA
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Revascularización urgente en pacientes con shock cardiogénico.
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Soporte circulatorio mecánico (ECMO, Impella) en casos seleccionados.
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Optimización del manejo hemodinámico y metabólico.
Complicaciones del SCA
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Complicaciones mecánicas: ruptura del septum interventricular, insuficiencia mitral aguda.
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Complicaciones eléctricas: taquiarritmias ventriculares, bloqueos AV.
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Prevención de muerte súbita con dispositivos implantables en pacientes seleccionados.
Cuidados hospitalarios y planificación del alta
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Manejo en unidad de cuidados críticos según la estabilidad del paciente.
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Monitorización de anemias y ajuste de tratamientos.
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Educación al paciente y preparación del seguimiento post alta.
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Rehabilitación cardíaca y coordinación del cuidado postinfarto.
Prevención secundaria
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DAPT por 12 meses salvo riesgo de sangrado.
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Reevaluación lipídica y ajustes terapéuticos.
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Uso de iSGLT2 y arGLP-1 en pacientes con disfunción ventricular izquierda o diabetes.
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Inmunización recomendada contra influenza y neumococo.
Conclusiones y direcciones futuras
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Necesidad de estudios sobre personalización de estrategias de revascularización.
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Avances en biomarcadores y herramientas de imagen para estratificación de riesgo.
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Nuevas terapias farmacológicas en investigación para reducción de eventos cardiovasculares.
Esta guía proporciona un marco integral basado en la mejor evidencia disponible para el manejo del SCA, garantizando estrategias de tratamiento eficaces y mejorando la atención cardiovascular global.
Referencias:
