Cada vez existe más evidencia de que los programas de prevención y rehabilitación cardiaca aportan un beneficio clínico en los pacientes cardiópatas. Las más recientes guías así lo demuestran como la última publicada de síndrome coronario agudo sin elevación del ST en la cual recomienda estos programas con un nivel de evidencia IA. Este beneficio puede ir más allá de lo que conocemos, se ha publicado este año una revisión donde apunta que el ejercicio físico puede mejorar la disfunción endotelial y además parece que esta mejoría puede ser dosis dependiente(1).
Con respecto al tipo de ejercicio recomendado los estudios que comparan entrenamiento continuo frente a interválico hasta ahora han dado resultados dispares. En el estudio FITR(2) publicado este año se aleatorizó 96 pacientes con cardiopatía isquémica a un entrenamiento interválico de alta intensidad, durante 4 semanas, frente a un entrenamiento continuo de moderada intensidad. El grupo de entrenamiento interválico obtuvo un mayor incremento en las cifras de consumo de oxígeno a las 4 semanas, pero esta diferencia se perdía a los 12 meses de seguimiento. Por tanto, el entrenamiento interválico parece ser seguro y es una opción válida para entrenar a pacientes con cardiopatía isquémica al igual que el entrenamiento continuo.
Con respecto a documentos de consenso, el grupo de la sección de prevención secundaria y rehabilitación cardiaca de la asociación europea de cardiología preventiva de la Sociedad Europea de Cardiología ha publicado un documento de posicionamiento sobre la rehabilitación en diferentes escenarios clínicos(3) que actualiza el publicado anteriormente en el 2010(4). En él se describen los componentes necesarios en el abordaje del paciente incluido en los programas de rehabilitación cardiaca. Hacen hincapié en la valoración integral del paciente; historia clínica, adherencia a medicación y cambio de estilo de vida cardiosaludable, evaluación de la fragilidad, capacidad de esfuerzo, nivel educacional y motivacional.
De modo resumido se tiene que prescribir ejercicio incluyendo los factores intensidad, tiempo y frecuencia, buscando por medio de estas tres variables un consumo energético total de 1000-2000 kcal/semana. Se tiene que incluir también aspectos sobre mejora de la resistencia, fuerza, flexibilidad y la coordinación. De modo general se recomienda entrenamiento aeróbico de moderada intensidad tres veces en semana durante 20-30 minutos inicialmente, con el objetivo de llegar a 6-7 sesiones de 45-60 minutos por sesión. La intensidad del ejercicio se calculará de forma ideal mediante ergoespirometría, prescribiendo cargas de trabajo al 45-59% del consumo pico de oxígeno. En caso de no ser posible se puede calcular la carga de trabajo de intensidad moderada por otros métodos como el porcentaje frecuencia máxima alcanzada en una prueba de esfuerzo entre el 55-69%, entrenamiento entre el 40-59% de la reserva cardiaca, cargas de trabajo con un Börg de 14/20 o incluso mediante el test del habla si no se disponen de métodos para controlar frecuencia cardiaca. Obligado en cualquier programa es incluir entrenamiento de fuerza al menos dos veces en semana con pesos entre el 30-70% de una repetición máxima para el tren superior y entre el 40 y el 80% para la musculatura del tren inferior.
Se incluyen también recomendaciones específicas para poblaciones concretas como es el paciente isquémico, con insuficiencia cardiaca, postoperado de cirugía cardiaca, diabético, con enfermedad arterial periférica o en hemodiálisis.
Por último, sabemos que las unidades de prevención y rehabilitación cardiaca se han visto obligadas este año a cerrar o reducir en gran medida su aforo por el tema de la pandemia COVID-19 privando a muchos pacientes del beneficio que estos tratamientos tienen para sus patologías cardiacas. Muchos autores se han pronunciado al respecto siendo la telerehabilitación una medida que se propone para paliar este efecto(5). Al respecto se han publicado guías para implementar la rehabilitación virtual en las unidades de rehabilitación cardiaca(6). En estas guías canadienses se describe el proceso, el cual incluye la dotación de las unidades y selección de pacientes. La creación de estos programas de telerehabilitación pueden aportar beneficios no solo en este periodo de pandemia, sino que puede mejorar la adherencia en pacientes que tengan problemas para asistir de manera presencial o cubrir asistencia en áreas sanitarias sin programas de rehabilitación cardiaca. En principio todos los pacientes que se puedan beneficiar de un programa de rehabilitación cardiaca deben ser potenciales candidatos para realizar estos programas de telerehabilitación, independientemente del riesgo. El riesgo de eventos graves durante la rehabilitación cardiaca presencial es extremadamente bajo y la población de pacientes de alto riesgo es la que tiene más beneficio, por tanto, es preferible incluirla en estos modelos de telemedicina antes de no realizar ningún tipo de programa. Es recomendable antes de realizar un programa de rehabilitación cardiaca virtual el realizar siempre, al igual que en el modo presencial, una prueba de esfuerzo, pero en caso de no poder realizarla existen otras opciones no prsenciales como el test de los 6 minutos autoreportado (realizado por el propio paciente sin supervisión). En estos casos habrá que ser cauto con la intensidad de ejercicio prescrita, especialmente en población de alto riesgo, y no sobrepasar intensidades moderadas.
Referencias:
- Lanza GA, Golino M, Villano A, et al. Cardiac Rehabilitation and Endothelial Function. J Clin Med. 2020;9(8):2487. Published 2020 Aug 3.
- Taylor JL, Holland DJ, Keating SE, et all. Short-term and Long-term Feasibility, Safety, and Efficacy of High-Intensity Interval Training in Cardiac Rehabilitation: The FITR Heart Study Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2020 Sep 2:e203511.
- Ambrosetti M, Abreu A, Corrà U, et all. Secondary prevention through comprehensive cardiovascular rehabilitation: From knowledge to implementation. 2020 update. A position paper from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology. Eur J Prev Cardiol. 2020 Mar 30:2047487320913379.
- Piepoli M, Corra U, Benzer W, et al. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: From knowledge to implementation. A position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010; 17: 1–17.
- Thomas E, Gallagher R, Grace SL. Future-proofing cardiac rehabilitation: Transitioning services to telehealth during COVID-19. Eur J Prev Cardiol. 2020 Apr 23:2047487320922926.
- Moulson N, Bewick D, Selway T, et all. Cardiac Rehabilitation During the COVID-19 Era: Guidance on Implementing Virtual Care. Can J Cardiol. 2020 Aug;36(8):1317-1321.
Comentario de la Dr. Pablo Toledo Frías
