Lp(a): lo que sabemos, lo que desconocemos y lo que esperamos

La enfermedad aterotrombótica tiene un claro carácter multifactorial en la que participan factores considerados como no tradicionales de los que no existen pautas claras de su abordaje en la prevención cardiovascular (hiperuricemia, alteraciones del sueño, contaminación ambiental, entre otros) y aquellos claramente identificados pero no siempre correctamente abordados (tabaco, dislipemias, hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad abdominal, inactividad física, nutrición inadecuada o factores psicosociales). El insuficiente control de los factores de riesgo modificables, sumado al desconocimiento o la falta de medidas de control de otros factores, conlleva la persistencia del riesgo residual y a la aparición de nuevos eventos.

La Lipoproteína (a) [Lp(a)]cumple con algunos de estos últimos criterios al constituir un factor de riesgo causal, independiente y hereditario de aterotrombosis; su análisis e identificación está claramente infrautilizado en la práctica clínica y, además, no disponemos en la actualidad de tratamientos específicos para su control, salvo la aféresis de lipoproteínas para pacientes concretos.  

La Lp(a) es una lipoproteína portadora de la apoproteina B-100 [apoB-100] a la que se une de forma covalente una apoproteína (a) [apo(a)]. Mantiene las funciones propias de las lipoproteínas (transporte de colesterol, triglicéridos y apoproteinas) siendo responsable del transporte del 90% de los fosfolípidos oxidados, pero se desconocen si en algún tiempo tuvo funciones específicas que parecen no ser de utilidad en los tiempos actuales, al menos en algunas poblaciones. Su efecto específico en la actualidad viene determinado por la presencia de la apo(a) que presenta cierta homología con el plasminógeno con capacidad para inhibir su paso a plasmina. Además, se le han otorgado acciones tanto inflamatorias como antiinflamatorias en función de las circunstancias funcionales en las que se encuentre.

El interés en el análisis de de la Lp(a) radica en que valores elevados de la misma se asocian con la enfermedad atero-trombótica, especialmente con el Infarto de Miocardio (HR 2.47), la Insuficiencia cardiaca (HR 1.79), pero también con el Ictus isquémico, la Enfermedad Arterial Periférica, aumentando la mortalidad tanto cardiovascular como por otras causas. Especial mención merece su asociación con la Estenosis valvular aórtica calcificada (HR 2.9) y, aunque más discutida, la asociación con la aparición y desarrollo de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) y su sinergismo con el cociente albúmina-creatinina en el riesgo de ERC.

El incremento del riesgo aportado por la Lp(a) se inicia con valores bajos de la misma, pero niveles ≥ 50 mg/dl se consideran como de alto riesgo, mientras que los niveles < 30 mg/dl se consideran como deseables, existiendo una zona intermedia que precisará de valoración en función de las características del paciente. Es recomendable que los niveles de Lp(a) se midan al menos una vez en la vida, dado su interés  en la valoración del  riesgo cardiovascular y la estabilidad de los mismos debido a su carácter eminentemente genético, aunque ciertas circunstancias pueden aumentarlos (hipotiroidismo, enfermedades renales, menopausia,..) o disminuirlos.

En la actualidad no se dispone de fármacos específicos que ayuden a la reducción de sus niveles, pero algunos en investigación han mostrado reducciones de Lp(a) de hasta el 95%, inhibiendo la producción de Lp(a) al impedir la transcripción del ARNm del gen LPA, interrumpiendo la interacción entre la apo(a) y la apoB-100, o como en el caso del Obicetrapib inhibiendo la proteína transportadora de los esteres de colesterol. De los fármacos disponibles en la actualidad, los inhibidores de la PCSK9 son los que han mostrado reducciones moderadas de Lp(a) con su reflejo en la disminución en el riesgo cardiovascular.

Mientras no dispongamos de fármacos específicos para reducir los niveles elevados de Lp(a) ni las recomendaciones específicas de cómo hacerlo (¿será preciso marcar objetivos de Lp(a) a alcanzar o cuanto más bajo mejor?), es necesario seguir las recomendaciones identificando el riesgo cardiovascular del paciente incorporando sus niveles de Lp(a) para su cálculo, aplicar el tratamiento hipolipemiante con la intensidad precisa para alcanzar el objetivo, abordar convenientemente otros factores de riesgo, incorporar dosis preventivas de aspirina y valorar de forma individual la necesidad de terapia antiplaquetaria dual, mejorar los estilos de vida, y en los casos de especial dificultad derivar a un centro especializado en su abordaje.