RIVAWAR: rivaroxabán en el trombo ventricular tras IAM

Introducción

El trombo ventricular izquierdo (TVI) continúa siendo una complicación relativamente frecuente tras el infarto agudo de miocardio (IAM), especialmente tras un IAM anterior donde su frecuencia puede superar el 9%. Una vez detectado, tanto las guías europeas como la AHA (documento de consenso 2022) recomiendan anticoagulación, ya sea con warfarina o con los anticoagulantes orales de acción directa (ACODs) durante 3-6 meses y reevaluación por imagen.

Sin embargo, existen pocos estudios prospectivos aleatorizados que definan con precisión el régimen y la duración óptima de la anticoagulación en este contexto. Tradicionalmente, el estándar de tratamiento ha sido la warfarina, la cual presenta como inconvenientes la dificultad para mantenerse en un rango de INR seguro y efectivo, así como sus múltiples interacciones con medicamentos y alimentos.

La llegada de los ACODs, fármacos más cómodos, y con menor número de interacciones, ha planteado la duda de si estos fármacos son no inferiores en eficacia y seguridad para el TVI tras IAM.

Un metaanálisis reciente (Gogos et al., 2024) observó que los ACODs se asociaron a mayor resolución del trombo, menor riesgo de embolismo sistémico y menor riesgo de sangrado comparados con antagonistas de la vitamina K en TVI tras IAM. Otros estudios retrospectivos y metaanálisis apuntan en la misma dirección.

Con respecto al rivaroxabán, son varios los estudios que han intentado probar su utilidad en el contexto del TVI. Por un lado, como profilaxis tras un infarto anterior (Zhang et al., 2022) con dosis de rivaroxabán 2,5 mg/12h durante 30 días junto con doble antiagregación, mostrando una reducción significativa en la formación de trombo ventricular (0,7% vs 8,6%; HR 0,08; p=0,015) sin aumento relevante de sangrado mayor. Y, por otro lado, como tratamiento del TIV tras IAM (Yang et al., 2023, estudio R-DISSOLVE) siendo la dosis utilizada fue 20 mg/24h, ajustada a 15 mg/24h en pacientes con aclaramiento de creatinina entre 30 y 49 mL/min, con resolución completa del TVI a las 12 semanas del 78,1%. Más recientemente, (Jenab et al. 2025) se comparó rivaroxabán 15 mg/24h frente a warfarina en TVI tras IAMCEST observando resolución completa del trombo a 3 meses con rivaroxavan del 76% vs 54.2% con warfarina (RR 1.40, IC 95%: 0.91-2.15; p=0.12), sin diferencias estadísticamente significativas en eventos trombóticos ni en sangrado mayor.

En este contexto surge el estudio RIVAWAR con el objetivo de evaluar la efectividad de rivaroxabán 20mg frente a warfarina en la resolución completa del TVI tras un IAM a las 4 y 12 semanas.

Métodos

Ensayo clínico controlado, abierto, aleatorizado, de grupos paralelos y de un solo centro de Pakistán.

Se incluyeron pacientes con diagnóstico confirmado de infarto agudo de miocardio con y sin elevación del segmento ST y que presentaban TVI detectado en los 7 primeros días tras el IAM.

Entre los criterios de exclusión destacaban:

Antecedentes de sangrado mayor o sangrado intracraneal.
Shock cardiogénico en el momento de la detección del trombo intraventricular.
Filtrado glomerular <30mL/min/1,73m2.
Cumplir otras indicaciones de anticoagulación.
Enfermedad hepática grave.

Los pacientes se aleatorizaron 2:1 a rivaroxabán (20mg diarios) y warfarina (5mg con el objetivo de INR 2-3). Ambos brazos recibieron, durante las primeras 4 semanas doble antiagregación con clopidogrel 75mg y aspirina 75mg. Posteriormente, se suspendía la Aspirina, manteniendo las siguientes 8 semanas anticoagulación más clopidogrel 75mg. Los ecocardiografistas que realizaron las pruebas de imagen a las 4 y las 12 semanas no conocían el tratamiento del paciente. Además de la ecografía cardiaca, se contactaba semanalmente con todos los pacientes para asegurar la adherencia terapéutica y preguntar por posibles efectos secundarios y cada 2-4 semanas se realizaba una visita presencial.

Objetivos

PRIMARIO: resolución completa del trombo del ventrículo izquierdo a las 12 semanas.
SECUNDARIOS: Mortalidad por todas las causas, ictus, sangrados (BARC ≥ 3).

Análisis estadístico

Hipótesis de no inferioridad de rivaroxabán frente a warfarina para la resolución a 12 semanas, con margen del 7%. La aleatorización 2:1 se adoptó para favorecer reclutamiento/adherencia y reducir la carga logística del control del INR, con cálculo muestral ajustado al diseño no balanceado.

Resultados

Se incluyeron 261 pacientes siendo la mayoría varones (79,3%) con una media de edad de 54,5 años y características basales similares entre grupos. La mayoría de pacientes (90,4%) presentaban un IAM con elevación del segmento ST. La mediana del INR con la warfarina fue de 2.4 (RIC: 2.1 -2,8).

A las 4 semanas, 13 pacientes abandonaron el estudio (9 fallecidos y 4 por falta de seguimiento). En este periodo de tiempo, la resolución del trombo ocurrió en un 20% (33/164) en el grupo de rivaroxabán, y un 8,7% (7/84) en el grupo de warfarina. A las 12 semanas la resolución del trombo fue similar en ambos grupos (95,8% vs 96,6%) con p de no inferioridad de 0,017.

En cuanto a la seguridad, la mortalidad por todas las causas fue similar en ambos grupos con tasas acumuladas del 3,5% en el grupo de rivaroxabán y del 3,3% en el grupo de warfarina. Se observó una tendencia, no estadísticamente significativa, hacia una mayor incidencia ictus isquémico en el grupo de rivaroxabán (3,5% vs 1,1%). En cuanto a los eventos hemorrágicos, no hubo diferencias estadísticamente significativas; sin embargo, se registraron 2 hemorragias intracraneales en el grupo de rivaroxabán y ninguna en el de warfarina (p=0,546).

Discusión y conslusiones

El estudio aporta evidencia prometedora sobre el uso de ACODs en el TVI tras IAM.

No obstante, llama la atención, la alta tasa de resolución del trombo (>95%) de la muestra del estudio, que los autores atribuyen a que los trombos eran agudos y se iniciaba rápidamente la anticoagulación a diferencia de estudios previos donde la muestra era más heterogénea.

Además, este estudio presenta varias limitaciones:

En primer lugar, el diseño abierto y de un solo centro limita la validez externa de los hallazgos. Además, la aleatorización no balanceada (2:1), aunque justificada por motivos operativos, reduce la precisión de las estimaciones en el brazo control (warfarina) y puede infraestimar la detección de eventos poco frecuentes, especialmente de seguridad.
El análisis por protocolo, que excluyó a los pacientes perdidos o fallecidos antes de la evaluación de 12 semanas, introduce riesgo de sesgo de atrición si dichas pérdidas no fueron aleatorias. En cuanto a la evaluación del end point primario, si bien las ecocardiografías fueron leídas por operadores cegados a la asignación, la ausencia de un core-lab central y la no utilización sistemática de eco con contraste o CMR podrían haber reducido la sensibilidad para detectar o resolver trombo, con potencial error de clasificación.
El seguimiento corto (12 semanas) y el tamaño muestral relativamente limitado aconsejan prudencia al extrapolar resultados clínicos duros: las tasas de mortalidad y eventos cerebrovasculares fueron bajas y con intervalos de confianza amplios, lo que impide descartar diferencias modestas entre tratamientos.
Por último, se realizaban llamadas semanales, tanto para asegurar la adherencia terapéutica como para garantizar que los pacientes con warfarina estuvieran en objetivos de INR. En la vida real, resultaría difícil realizar un seguimiento tan estrecho, quizás con el uso de aplicaciones e inteligencia artificial se podría intentar optimizar a qué pacientes es necesario llamar con tanta frecuencia.

A pesar de las limitaciones, este estudio continúa aportando luz al uso de ACODs en el tratamiento del trombo intraventricular post infarto y nos permite extraer varios mensajes:

Rivaroxabán 20mg/24h parece ser una alternativa efectiva y más cómoda que warfarina, no obstante, se precisan ensayos multicéntricos y en otras poblaciones para generalizar los hallazgos.
Rivaroxabán y warfarina parecen ser relativamente seguros en esta población.
Rivaroxabán 20mg/24h parece presentar una resolución del trombo más precoz que warfarina en algunos pacientes. Estudios futuros podrían explorar la hipótesis acortar la anticoagulación de manera precoz en algún subgrupo de pacientes con resolución del trombo precoz,
En el estudio se destaca el bajo coste de rivaroxabán, lo que pudiera plantear una gran ventaja en países con recursos limitados, donde realizar controles de INR tan frecuentes no es posible.

Referencias: