La aterosclerosis cardiovascular representa una de las principales causas de morbilidad y mortalidad global. Sin embargo, el desarrollo y progresión de la enfermedad varía de forma significativa entre los distintos lechos vasculares. Esta heterogeneidad morfológica, celular y molecular responde a una interacción compleja de factores hemodinámicos, estructurales, genéticos, epigenéticos y microambientales locales que determinan trayectorias fisiopatológicas específicas en cada territorio arterial. El presente análisis profundiza en las diferencias inflamatorias, celulares y funcionales de la aterosclerosis en distintas camas vasculares como las arterias coronarias, carótidas, aórticas y femorales, con énfasis en las implicancias terapéuticas y la necesidad de estrategias personalizadas.
Variabilidad estructural y celular entre camas vasculares
Diversidad histológica de las lesiones ateroscleróticas
Las placas ateroscleróticas presentan una composición altamente variable entre diferentes territorios arteriales. En las arterias carótidas humanas se observan mayor prevalencia de células espumosas y núcleos necróticos ricos en lípidos en comparación con coronarias y, especialmente, arterias femorales. Estas últimas destacan por su contenido elevado de calcio y bajo colesterol. En contraste, las placas carótidas muestran una mayor tendencia a hemorragias intraplaca, con cápsulas fibrosas más gruesas y grados variables de calcificación que, sin embargo, no siempre se correlacionan con el riesgo isquémico, posiblemente por diferencias en la expresión de microARNs o tipos de calcificación presentes.
El rol del vasa vasorum
La red de vasa vasorum también difiere entre camas vasculares. Es más densa en arterias coronarias, lo que facilita la entrada de mediadores inflamatorios, potenciando el desarrollo de placas vulnerables. Estudios en humanos y modelos animales confirman una asociación entre mayor densidad de vasa vasorum y mayor inflamación y riesgo de inestabilidad plaquetaria.
Composición celular según el territorio
La arteria carótida presenta alta densidad de macrófagos y linfocitos T citotóxicos, mientras que en la femoral predominan macrófagos residentes antiinflamatorios y células B. Esta distribución celular se asocia con mayor inflamación en carótidas y una evolución más estable en femorales.
Influencia del origen embrionario de las células vasculares
Heterogeneidad del músculo liso vascular (VSMC)
Las células musculares lisas vasculares presentan orígenes embrionarios distintos según el lecho vascular: la cresta neural origina las VSMC de la aorta ascendente y arco aórtico; el mesodermo somítico, las de la aorta torácica descendente; y el mesodermo esplacnico, las de la aorta abdominal y arterias femorales. Esta diversidad explica parte de las diferencias funcionales observadas. Por ejemplo, las VSMC del arco aórtico exhiben mayor propensión a la calcificación que las de la aorta descendente.
Diferencias funcionales y de señalización
Las VSMC de origen neural (como en el arco aórtico) muestran menor expresión de genes antiinflamatorios como Hox6–10 y mayor actividad del factor nuclear kappa B. Las células de arterias coronarias presentan mayor capacidad migratoria y proliferativa que las femorales, con sobreexpresión del receptor TGFβR1 favoreciendo la mineralización. Esto sugiere que el origen embrionario condiciona la susceptibilidad local a la aterosclerosis y su evolución.
Hemodinámica y fenotipos endoteliales
Estrés de cizalla y respuesta endotelial
El endotelio responde de forma dinámica a las fuerzas hemodinámicas. Un flujo laminar y estable tiene efectos protectores, promoviendo integridad de uniones celulares y señalización antiinflamatoria. Por el contrario, el flujo perturbado induce expresión de moléculas de adhesión, apoptosis y aumento de permeabilidad. La tensión de cizalla es más baja en las arterias femorales (4–7 dyn/cm²), intermedia en las carótidas (10–15 dyn/cm²) y más alta en las coronarias (hasta 45 dyn/cm²). Estas diferencias contribuyen al desarrollo diferencial de lesiones.
Diferencias de perfusión y estrés circunferencial
Las arterias coronarias se perfunden durante la diástole, a diferencia de las carótidas y femorales, lo cual condiciona perfiles hemodinámicos únicos. Asimismo, el estrés circunferencial, resultado de la resistencia al estallido de la presión interna, es mayor en las coronarias, lo que podría explicar en parte su mayor vulnerabilidad.
Perivascularidad, tejido adiposo y adventicia
Tejido adiposo perivascular (PVAT)
El PVAT pericoronario se origina del mesodermo esplacnico y muestra una alta expresión de citocinas proinflamatorias como TNF-α, IL-1β e IL-6, facilitando la aterogénesis coronaria. En contraste, el PVAT torácico tiene propiedades antiinflamatorias, con secreción de IL-10 y TGFβ, confiriendo protección aórtica. En arterias femorales y carótidas, el PVAT se asemeja al adiposo blanco, secretando mediadores proinflamatorios que pueden contribuir a la calcificación vascular.
Inervación y sistema linfático
La adventicia contiene fibras nerviosas simpáticas y parasimpáticas, variando su densidad según el lecho vascular. También se conecta con el sistema linfático, crucial en el control inflamatorio. El deterioro de la función linfática acelera la aterosclerosis, mientras que su estimulación favorece el transporte de colesterol y la resolución de la inflamación.
Biomarcadores y perfiles moleculares
MicroARNs y perfiles de expresión
Algunos microARNs como miR-21 y miR-29 se asocian con enfermedad carotídea, mientras que let-7e, miR-27b, miR-130a y miR-210 con enfermedad femoral. Estas moléculas emergen como posibles marcadores de territorio y estado de inflamación.
Clonalidad hematopoyética
La hematopoyesis clonal aberrante incrementa el riesgo de aterosclerosis femoral, lo que sugiere su potencial como marcador precoz en individuos aparentemente sanos.
Análisis unicelular: nuevas perspectivas
Tecnologías de secuenciación unicelular
El uso de tecnologías como scRNAseq ha revelado una diversidad celular en las placas ateroscleróticas previamente desconocida. Se han identificado múltiples subtipos de macrófagos, linfocitos T, células endoteliales y VSMC, especialmente en placas carotídeas. Estas técnicas permiten analizar la transcripción individual, ofreciendo una visión sin precedentes del microambiente lesional.
Comparaciones específicas entre lechos arteriales
Estudios recientes comparan placas femorales y carotídeas a nivel unicelular. Las carótidas presentan mayor proporción de macrófagos proinflamatorios IL1B+, células T citotóxicas y una señalización inflamatoria más intensa. En cambio, las femorales contienen macrófagos TREM2+ y LYVE1+, asociados a resolución inflamatoria, así como mayor proporción de células B. Estas diferencias se correlacionan con las distintas vulnerabilidades clínicas: mayor riesgo de ruptura en carótidas y evolución más estable en femorales.
Implicaciones clínicas y perspectivas futuras
La evidencia confirma una marcada heterogeneidad biológica en la aterosclerosis según el lecho vascular, lo que obliga a replantear estrategias diagnósticas y terapéuticas. Las terapias dirigidas deben considerar las particularidades celulares e inflamatorias de cada territorio. Por ejemplo, la inhibición del eje CCL2-CCR2 podría ser más eficaz en enfermedad carotídea que en femoral. El análisis unicelular y la transcriptómica espacial representan herramientas clave para desarrollar tratamientos personalizados.
A pesar de los avances, persisten desafíos significativos, como la escasez de estudios multicéntricos estandarizados y la limitada extrapolación de modelos animales a humanos. También es necesaria una mejor comprensión de las diferencias entre enfermedad uni- y multivascular, así como la integración de variables como el sexo y la edad.
Conclusión
La aterosclerosis no es una enfermedad homogénea, sino un proceso dinámico y territorialmente diferenciado, donde la inflamación, el origen celular, la mecánica vascular y el microambiente adiposo influyen de manera específica. La integración de tecnologías de alto contenido, como la secuenciación unicelular, junto con biomarcadores emergentes, promete revolucionar la forma en que se diagnostica, trata y previene esta enfermedad. Una medicina verdaderamente personalizada para la aterosclerosis requerirá comprender y abordar esta compleja diversidad interterritorial.
Referencias:
