Los reingresos a los 90 días tras la hospitalización por infarto de miocardio se pueden predecir por variables conocidas antes del alta. Conocer estos factores ofrecería una adecuada transición de los cuidados a los pacientes en riesgo.
En la sanidad estadounidense, los cuidados cardiovasculares están cambiando del modelo de los reembolsos basados en volumen a los reembolsos basados en valores. Un componente critico de esta transformación es la implementación de los modelos de pagos de episodio, que consiste en pagar un monto fijo por todos los cuidados sanitarios proveídos dentro de un episodio.
En lo que respecta al infarto de miocardio, en los centros médicos dependientes de Medicare y Medicaid en Estados Unidos se ha implementado un modelo de pago de episodio (EPM) con un tiempo de 90 días, son los días que incluye el modelo actual de pago por servicio y el periodo de penalidad por reingreso antes de 30 días.
Los EPM requieren que los médicos elaboren estrategias que mejoren la calidad de la atención no solo durante el ingreso sino también tras el alta hospitalaria. Se estima que alrededor de 20% de los pacientes que ingresan por infarto de miocardio reingresan, además el 22% y el 12% de los costes se deben al reingreso de los pacientes manejados medicamente o aquellos con tratamiento percutáneo respectivamente.
Los autores plantean que la información es escasa respecto a la frecuencia y tiempo de reingreso en los primeros 90 días, además que habría que establecer aquellos factores que incrementaban el riesgo de reingreso.
Se tomaron los datos del registro nacional de datos cardiovasculares ACTION de los pacientes beneficiarios de Medicare, ingresados por infarto agudo de miocardio durante los años 2008-2014.
Las conclusiones primarias fueron los factores atribuidos al primer reingreso dentro de los 90 días del alta hospitalaria.
Las características de los pacientes que se incluyeron en el estudio eran las mismas de aquellos estudios basados en el reingreso a los 30 días y abarcaban las características demográficas, de la admisión, estatus cardiaco en el primer contacto médico, historia y factores de riesgo, marcadores cardiacos, evaluaciones y procedimientos cardiológicos y eventos clínicos durante el ingreso.
Se utilizo la estadística descriptiva para evaluar diferencias entre los pacientes que reingresaron a los 90 días, los pacientes que no reingresaron y siguen vivos a los 90 días y los pacientes que no reingresaron, pero murieron dentro de los 90 días.
Para desarrollar y validar la escala de riesgo se tomó el 70% de la muestra de forma aleatoria como modelo de cohorte de derivación y el otro 30% como cohorte de validación.
Se identificaron 234.668 pacientes mayores de 65 años, beneficiarios de Medicare y que habían ingresado por infarto de miocardio y se incluyeron 86.849 pacientes, de los cuales la edad media fue de 77 años, la mayoría hombres (58%) y blancos (91%).
23.912 (27.5%) pacientes reingresaron tras los 90 días del alta hospitalaria y 8212 (9.2%) fallecieron en los 90 días tras el alta.
Los pacientes que fueron readmitidos tenían las siguientes características: edad media de 78 años, sexo femenino, raza negra, transportados en ambulancia, tener insuficiencia cardiaca al ingreso, eran diabéticos y tenían insuficiencia cardiaca previa y experimentaban complicaciones durante el ingreso como el sangrado o menor tasa de intervencionismo percutáneo o de revascularización quirúrgica.
De la 23 912 paciente, el 55% fueron reingresado en los primeros 30 días y el 81 % en los primeros 60 días. los diagnósticos de reingreso fueron insuficiencia cardiaca (16%), ateroesclerosis coronaria (11%), infarto de miocardio (10%) y arritmias (5%)
Después del análisis multivariable se seleccionaron 12 variables, las cuales eran: la edad, insuficiencia cardiaca en el primer contacto, frecuencia cardiaca en el primer contacto, pacientes en diálisis, diabetes mellitus, historia de insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica, enfermedad pulmonar crónica y complicaciones en el ingreso (caída de 5 puntos en la tasa de filtrado glomerular, y la insuficiencia cardiaca).
En la cohorte de validación, el modelo de discriminación fue moderado (estadístico C 0,66) y la calibración fue excelente (pendiente 0,9728 e intercepción 0,038). el score de riesgo de reingreso mostro que aquellos con menos de 2 puntos tenían bajo riesgo de reingreso (13,1%) mientras que los pacientes con 11 puntos tenían mayor riesgo de reingreso (42,9%)
Comparándolas con otras escalas de riesgo de reingreso la escala validada en el estudio es similar o ligeramente superior a las existentes. La principal fortaleza del estudio radica en la evaluación del reingreso a los 90 días en vez de los 30 días.
McCarthy y Pandey escriben un editorial en donde manifiestan que los modelos de predicción de reingreso a los 30 días son criticables y con los modelos de 90 días se podría optimizar el seguimiento, la rehabilitación y las terapias prescritas al alta.
Otro de los aspectos importantes es que la escala utiliza variables presentes al momento del reingreso, a diferencia de las escalas existentes que suelen basarse en datos administrativos. Los autores resaltan que en una escala que sea predictora de reingreso debe considerarse variables encontradas durante el reingreso (clínicas, hemodinámicas, revascularización).
Los autores señalan que esta escala ayudaría a implementar intervenciones sobre aquellos pacientes con alto riesgo de reingreso y podría hace consciente a los pacientes con estas características a buscar mayor número de visitas.
Las limitaciones del estudio son:
- Incluyeron solo beneficiarios del Medicare y a los mayores de 65 años.
- Solo se incluyeron variables del registro y no otras variables.
- La validez externa.
- Los resultados no se podrían generalizar porque se excluyeron un gran número de pacientes.
- Solo se consideró el primer reingreso.
- El valor del estadístico C
En conclusión, los autores identificaron factores que favorecen el reingreso tras 90 días del infarto de miocardio, construyen un modelo que identifica los pacientes con altos riesgo de reingreso y la aplicación de este modelo podría identificar dianas de intervención en aquellos pacientes con alto riesgo.
Referencias:
- Circ Cardiovasc Qual Outcomes. Clinical Model to Predict 90-Day Risk of Readmission After Acute Myocardial Infarction.
Comentario del Dr. Elvis Amao Ruiz
Médico Especialista en Medicina Interna. Médico Residente del 5 to año de Cardiología del Hospital Clínico de Valladolid. Estancia en la Unidad de Soporte Circulatorio Mecánico y Trasplante Cardiaco del Hospital de Harefield en Londres- Reino Unido y en la Unidad de Cuidados Críticos Cardiotorácicos del Hospital Whythenshawe en Manchester- Reino Unido.
