El año 2021 nos deja trabajos y novedades muy relevantes dentro del ámbito de la Cardiología Intervencionista. Resaltaremos a continuación los principales estudios.
Dentro del intervencionismo coronario percutáneo (ICP), y más concretamente en el terreno de la angioplastia primaria en el SCACEST, algunos trabajos han encontrado que la revascularización completa en caso de enfermedad multivaso (excluyendo shock) redujo los MACE/revascularización/reinfarto (Li, Medicine. 2021; Ueyama, Am J Cardiol. 2021; Salih, Cardiovascular Revascularization Medicine. 2020). Por otro lado, la trombectomía manual durante ICP primaria, disminuyó la embolización distal cuando el tiempo de isquemia fue corto aunque sin mejoría en eventos clínicos (subanálisis estudio TOTAL).
El estudio RINCAL comparó el ICP más tratamiento médico óptimo frente al tratamiento médico óptimo solo en pacientes mayores (≥80 años) con SCASEST. La estrategia con ICP no fue superior a la estrategia de tratamiento médico solo en cuanto a mortalidad/reinfarto, pero sí que se asoció a una reducción de angina y revascularización no planificada. En el estudio OPTIMA-2, la ICP inmediata (<3 horas) en el SCASEST, no asoció una disminución del tamaño del infarto ni MACE al año. En pacientes con parada cardiaca extrahospitalaria sin elevación del segmento ST, el estudio TOMAHAWK demostró que la coronariografía inmediata no resultó beneficiosa en términos de mortalidad y asoció un mayor déficit neurológico con respecto a una coronariografía diferida/selectiva.
Se ha publicado el último consenso europeo de tratamiento de lesiones coronarias bifurcadas (Burzotta. EuroIntervention. 2021) donde se resalta el provisional stent, el empleo de POT (Proximal Optimisation Technique) y se refrenda aún más la recomendación de realizar kissing balloon final en técnica de 2 stents.
El grupo de Lozano Ruiz-Poveda (REC Interv Cardiol. 2021) publicó una excelente revisión de la enfermedad del tronco coronario izquierdo (TCI), abordando aspectos anatómicos, técnicas diagnósticas y opciones terapéuticas. El estudio EBC MAIN aleatorizó a pacientes con enfermedad verdadera de la bifurcación de TCI a ICP con técnica de stent provisional vs 2 stents, sin que pudiera encontrar diferencias en el compuesto muerte/infarto/reestenosis, manteniendo así vivo el debate de cuál es el mejor abordaje percutáneo.
En pacientes con enfermedad multivaso y TCI no candidatos a cirugía cardiaca, el registro OPTIMUN enfatiza que el ICP es una alternativa terapéutica, al reducir mortalidad intrahospitalaria/30 días, frecuencia de angina y mejora en calidad de vida.
La litotricia intracoronaria mostró su beneficio clínico sostenido al año de seguimiento con escasas complicaciones (DISRUPT CAD III). En lesiones calcificadas en bifurcación, el subanálisis PREPARE-CALC ha sugerido que la aterectomía rotacional implica una menor afectación de las ramas laterales.
El metanálisis de los estudios PICOLLETO II y BASKET-SMALL 2 (Mohamed MMG. Am J Cardiol 2021), resaltó que los balones farmacoactivos son una alternativa eficaz a los stents farmacoactivos (SFA) en el tratamiento de vasos pequeños.
En el campo de los stents farmacoactivos, los SFA ultrafinos (struts ≤70 micras) redujeron un 15% la tasa de reestenosis con respecto a SFA de 2º generación (Madhavan MV. Eur Heart J. 2021). En el ensayo SUGAR, en los pacientes diabéticos que requirieron ICP, el SFA de Amfilimus (Cre8 EVO®) disminuyó un 35% la tasa de reestenosis sin un mayor riesgo de trombosis o mortalidad total.
El estudio FAME 3, que incluyó a 1500 pacientes con enfermedad multivaso, no consiguió demostrar la no-inferioridad de la estrategia de ICP guiada por FFR frente a cirugía cardiaca, aunque ésta sí que asoció menos complicaciones. Además, en pacientes con IAMCEST y enfermedad multivaso, la FFR de las lesiones no culpables no fue superior a la angiografía, no disminuyendo los eventos clínicos (FLOWER-IM). Se reafirmó la seguridad y eficacia a largo plazo del uso de iFFR (iFR-SWEDEHEART). El QFR se posiciona como herramienta complementaria a la angiografía en lesiones intermedias, con menor tasa eventos clínicos, necesidad de implante de stents, uso de contraste, radiación y tiempo de procedimiento (FAVOR III China).
En intervencionismo estructural, se publicaron las guías de valvulopatías de la Sociedad Europea de Cardiología, donde se vuelve a ensalzar la importancia del Heart Team, la participación activa del paciente y una intervención precoz en pacientes asintomáticos. Estas guías establecen una edad de corte (75 años) a la hora de plantear TAVI o cirugía. Gana evidencia la reparación percutánea borde-borde de la insuficiencia mitral (IM) secundaria y se resalta el tratamiento temprano de la insuficiencia tricúspide (IT) severa.
En el estudio Evolut Low Risk, la válvula autoexpandible en TAVI demostró ser no-inferior a la cirugía a largo plazo tanto en pacientes de bajo riesgo quirúrgico, así como en pacientes de riesgo intermedio en el estudio SURTAVI, consiguiendo además mejores resultados hemodinámicos. El Registro TVT que incluyó 3168 pacientes de bajo riesgo quirúrgico con válvula aórtica bicúspide sometidos a TAVI (válvula expandible con balón) objetivó datos prometedores y comparables (mortalidad/ictus) con pacientes con válvula aórtica tricúspide. En cuanto a dispositivos de cierre vascular, el ProGlide® tuvo menos complicaciones relacionadas al acceso transfemoral en TAVI que el dispositivo MANTA® en el estudio CHOICE-CLOUSURE.
La reparación percutánea borde-borde de la válvula mitral con el sistema PASCAL® asoció una alta tasa de supervivencia, menor rehospitalización y reducción de IM en el seguimiento a dos años (Goliasch G. JACC Cardiovasc Interv. 2021). El dispositivo Mitraclip® disminuyó el grado de insuficiencia y asoció un aumento de la supervivencia en IM grave tras un IAM con alto riesgo quirúrgico (Haberman. European Heart Journal. 2021). Además, se registró un buen rendimiento de la prótesis valvular percutánea Intrepid® para IM moderada-severa sintomática.
Para la reparación percutánea con Triclip® (TRILUMINATE), PASCAL® (CLASP-TR) y Cardioband® (TriBAND), el resultado se ha mantenido bueno, con reducción de IT, mejoría en la clase funcional y reduciendo los reingresos hospitalarios. El reemplazo transcatéter de la válvula tricúspide con el dispositivo EVOQUE®, sigue siendo seguro, factible y efectivo a los 6 meses (TRISCEND).
En cuanto a cierre de orejueal izquierda, los ensayos clínicos Amulet IDE y SWISS-APERO han comparado de forma directa los dispositivos Amplatzer-Amulet® y Watchman®. No objetivaron diferencias en términos de eficacia y seguridad, aunque se sugiere que con Amplatzer-Amulet® hay mejor sellado de la orejuela y menor tasa de leaks.
Para finalizar, en el tratamiento farmacológico en intervencionismo, la doble antiagregación durante 1 mes en pacientes sometidos a ICP redujo los eventos hemorrágicos sin más eventos isquémicos (MASTER-DAPT, XIENCE Short DAPT Program y STOPDAPT-2 total cohort). En pacientes con SCA pretratados con ticagrelor sometidos a cirugía de revascularización no emergente, el estudio RAPID-CABG demostró una menor tasa de sangrado perioperatorio grave/masivo con la cirugía precoz (2-3 días), una menor estancia hospitalaria y de eventos isquémicos. Se ha publicado el estudio REVERSE-IT, donde el Bentracimab consiguió una rápida y mantenida reversión del ticagrelor sin asociar eventos trombóticos.
En el tratamiento antitrombótico post-TAVI, la monoterapia con ácido acetil salicílico no se asoció a más eventos isquémicos y redujo la tasa de sangrados (Sanz-Sánchez. REC: Interventional Cardiology. 2021). En pacientes que necesitan anticoagulación, no hubo diferencias entre apixaban o edoxaban en la reducción de eventos isquémicos comparado con los inhibidores de la vitamina K, asociando además edoxaban una mayor tasa de sangrado (ATLANTIS trial, ENVISAGE-TAVI AF).
Con esto terminamos. Os deseamos que en el siguiente año os traiga infinita salud, física y mental. Porque estudios, habrán. Y aquí estaremos para comentarlos. Un fuerte abrazo.
Comentario de los Dres. Ricardo Concepción Suárez y José Abellán Huerta
Actualmente fellowship en Hemodinámica en el Hospital General Universitario de Ciudad Real. Graduado en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid. Especialista en Cardiología por el Hospital Universitario Central de la Defensa “Goméz Ulla” (Madrid). Twitter: @ricardoconsua
Cardiólogo intervencionista y cardiólogo clínico en el Hospital General Universitario Santa Lucía de Cartagena, Murcia. Doctor en Medicina por la UCAM. Máster en Riesgo Cardiovascular por la UCAM (Murcia). Twitter: @Doctorabellan Instagram: @doctorabellan
