Se ha publicado recientemente este análisis de pacientes del ensayo FREEDOM donde se muestra el beneficio de la revascularización quirúrgica frente a percutánea en pacientes con enfermedad arterial coronaria multivaso, diabetes y enfermedad renal crónica.
El ensayo FREEDOM comparaba la revascularización percutánea ya la cirugía de revascularización coronaria en pacientes con diabetes mellitus y enfermedad multivaso (al menos dos vasos epicárdicos diferentes sin enfermedad de tronco) mostrando la superioridad de la cirugía frente a la revascularización percutánea. Muchos ensayos han comparado revascularización coronaria quirúrgica y percutanea pero ninguno de ellos se ha centrado exclusivamente en pacientes con enfermedad renal crónica, solo incluían un pequeño grupo de pacientes o los resultados no eran muy contundentes al ser retrospectivos. El siguiente análisis publicado utiliza la mientras de pacientes del ensayo FREEDOM para estudiar la influencia de la función renal en los resultados del mismo. Es importante recordar que en el ensayo FREEDOM se excluyeron pacientes con filtrado <15 o en diálisis y que por tanto los resultados de este análisis no son extrapolares a esta población Se eligió una muestra de 1900 pacientes del estudio FREEDOM, de ellos 14 fueron excluidos por no tener calculada función renal. 467 Tenían enfermedad renal crónica (definida como FG<60ml/min/m2) y 1419 presentaron función renal > 60ml/min/m2. El objetivo primario del estudio fue compuesto de muerte por cualquier causa, infarto agudo de miocardio no fatal e ictus no fatal (MACCE) durante una media de seguimiento de 5 años. La características eran similares entre el grupo de revascularización percutánea y de cirugía de revascularización coronaria respecto a función renal conservada o enfermedad renal y también el score SYNTAX calculado. Porcentualmente, los pacientes con enfermedad renal crónica eran más mayores, con mayor porcentaje de enfermedad arterial periférica y utilización de insulina. Respecto a los resultados destacables:
- La incidencia de muerte por todas las causas, muerte cardiovascular o ictus (con excepción de nuevo infarto agudo de miocardio o necesidad de revascularización) fue mayor en el grupo de pacientes con enfermedad renal crónica (HRa 1,98 (1,16-1,89) 95% IC). Después del análisis multivariante la asociación permaneció estadísticamente significativa.
- Los ratios de infarto de miocardio y nueva revascularización fueron significativamente menores en el grupo revascularizado quirúrgicamente independientemente de la función renal.
- No hubo evidencia de diferencias en eventos del grupo de la revascularización percutánea respecto a cirugía de revascularización coronaria en función de la función renal.
- La cirugía supuso una reducción significativa del riesgo de infarto de miocardio tanto en pacientes con función renal normal como reducida, obteniéndose resultados similares respeto a la reducción del riesgo muerte de causa cardiaca.
CONCLUSIONES
- La enfermedad renal crónica es un hallazgo común entre los pacientes con diabetes y enfermedad arterial coronaria multivaso con una frecuencia general del 25% entre los participantes del estudio.
- La presencia de enfermedad renal crónica se asocia con un riesgo aumentado del 48% para MACCE, que está presente hasta cinco años después y es independiente de la estrategia de revascularización utilizada.
- La cirugía de revascularización coronaria está asociada con reducciones significativas en las tasas de infarto de miocardio y necesidad de revascularización independientemente del estado renal basal.
- Los efectos de la cirugía de revascularización coronaria respecto a revascularización percutánea en les riesgo de muerte, accidente cerebrovascular y MACCE son consistente entre los pacientes con y sin enfermedad renal crónica.
Por tanto, ahora tenemos nueva información del mayor análisis aleatorizado y comparativo entre cirugía de revascularización coronaria y revascularización percutánea con stent farmacoactivo con resultados contundentes y que confirma que los resultados obtenidos en el ensayo FREEDOM siguen siendo consistentes para aquellos pacientes con enfermedad renal crónica moderada. A la espera de estudios dedicados exclusivamente a ello, se confirma la cirugía de revascularización coronaria como método de elección para los pacientes diabéticos y con enfermedad renal crónica no severa.
Referencias:
Comentario del Dr. Antonio Aurelio Rojas Sánchez
Licenciado en Medicina por la Universidad de Málaga. Residente de Cardiología en el Hospital Regional Universitario de Málaga.
