Efectividad de los iSGLT2 en función del filtrado glomerular. Registro PROFUND-IC

La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico frecuente que produce una gran morbimortalidad. Dentro de las comorbilidades asociadas encontramos la insuficiencia renal que agrava su pronóstico.

En Medicina Interna, solemos atender a pacientes ancianos, de gran complejidad por su comorbilidad y con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección frecuentemente preservada. Los inhibidores del cotransportador de sodio glucosa tipo II son fármacos que han demostrado mejorar el pronóstico en este espectro de fracción de eyección. Sin embargo, cabe destacar que nuestros pacientes suelen ser excluidos de los ensayos clínicos por su edad y patologías sobreañadidas. No obstante, ya presentamos en anteriores estudios los resultados de la utilización de este grupo farmacológico en pacientes procedentes del registro PROFUND-IC (doi.org/10.3390/jcm13123485) demostrando una reducción estadísticamente significativa de la tasa de reingreso en este tipo de población.

Lo que ahora nos preguntamos es si las diferentes comorbilidades, en este caso, la insuficiencia renal medida a través del filtrado glomerular influye en la efectividad de estos fármacos. Para ello hemos realizado de nuevo un análisis retrospectivo de 913 pacientes pluripatológicos con insuficiencia cardíaca aguda, procedentes al igual que en el estudio previo del registro PROFUND-IC. La muestra se ha dividido según el filtrado glomerular (FG) en tres grupos: ≤percentil (P) 25 (FG≤30,41ml/min/1,73m²; N=229), P25-75 (FG:30,41-65,14ml/min/1,73m²; N=456) y ≥P75(FG ≥65,14 ml/min/1,73m²; N =228).

Dentro de los 913 pacientes el 58.2% eran mujeres, con una edad media de 84 años y un índice PROFUND de 6, representando una población como hemos dicho de edad avanzada y con riesgo al menos moderado de mortalidad por su pluripatología. La media del FG fue de 49 ml/min/1,73 m² y la creatinina media de 1,4 mg/dl. La mayoría de los pacientes tenía una clase funcional tipo II según la escala NYHA (495; 54,2%) y la FEVI media fue del 51,45%.

En el estudio de observa que aquellos pacientes con peor función renal son más mayores (p < 0,001), sin diferencias significativas en cuanto al sexo y con un porcentaje de diabetes mellitus mayor (alcanzando el 57,6% de los pacientes con FG≤30,41 ml/min/1,73 m² (p < 0,001). Además, la clase funcional es mejor en aquellos con mayor filtrado glomerular. Sin embargo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la FEVI en los tres grupos.

Llamativamente, no hubo diferencias significativas en cuanto a la tasa de reingreso o exitus en el seguimiento a 12 meses en función del FG. Creemos que esto ha podido deberse al pequeño tamaño muestral y a que la muestra incluida asocia una gran comorbilidad, habiendo que evaluar probablemente no solo la insuficiencia renal como marcador pronóstico sino también el efecto de otras enfermedades, así como la fragilidad y estado nutricional de los pacientes.

Al analizar el papel de los iSGLT2 en función del FG observamos que en aquellos con un filtrado entre 30,41 y 65,14 ml/min/1,73 m², la mortalidad es del 6,8% en el grupo tratado vs. 21,1% de aquellos que no tomaron el fármaco (p = 0,006). Respecto a las tasas de reingreso, alcanzaron cifras del 53,9% en el grupo no tratado vs. 29,9% del tratado (p = 0,02). Puesto que la mayoría de nuestros pacientes presenta filtrado entre estos límites, creemos que supone una gran oportunidad iniciarlos en este momento cuando pudieran resultar más beneficiosos. En el resto de espectro de filtrado glomerular se observa un beneficio pronóstico, pero sin alcanzar la significación estadística (en FG≤30,41 ml/min/1,73m² la tasa de reingreso es del 32,3% en aquellos que tomaron iSGLT2 vs. 36,7%, p=0,5), mientras que en los pacientes con FG≥65,14 ml/min/1,73m2 reingresaron el 31,9% de los que recibieron el fármaco vs. 39,7%; p = 0,47).

Como reflexión final, se han incluido un número significativo de los pacientes con FG ≤ 30,41 ml/min/1,73 m², pese a que las guías no recomiendan el uso de iSGLT2 en aquellos con FG <20-25 ml/min/1,73 m², sin observar en ellos mayor reingreso o mortalidad. Este hecho abre la puerta a estudios posteriores y ensayos clínicos que exploren el uso de este grupo farmacológico en aquellos con enfermedad renal crónica estadio IV y V.