Manejo precoz e intenso de la insuficiencia cardíaca aguda al alta. STRONG-HF TRIAL

Introducción y métodos

Después del alta tras el ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca aguda (ICA), se debe realizar un seguimiento de los pacientes en un plazo de 1 a 4 semanas, según lo recomendado por las directrices de la ESC de 2021 y las directrices de la ACC/AHA/HFSA de 2022. Sin embargo, solo unos pocos pacientes con ICA son revisados o tratados con dosis optimas de fármacos modificadores del pronóstico de la insuficiencia cardíaca (IC). En el recientemente finalizado Congreso de la AHA, celebrado en Chicago, el profesor Alexandre Mebazaa del Hôpital Saint-Louis Lariboisière de París, presentó los resultados del estudio STRONG-HF, que evaluó la eficacia y seguridad de la titulación rápida de las terapias orales de la IC.

En este ensayo clínico aleatorizado, 1800 pacientes con insuficiencia cardíaca aguda listos para ser dados de alta del hospital serían aleatorizados a un protocolo de alta intensidad después del alta o atención habitual. Los criterios de inclusión fueron dosis inexistentes o subóptimas de tratamientos para IC y NT-proBNP antes del alta >1500 pg/ml. Antes del alta, los pacientes en el brazo del protocolo de alta intensidad recibieron la mitad de las dosis óptimas de 3 terapias para la IC (iECA/ARB/ARNI más betabloqueante más ARM). En las semanas 1, 2, 3 y 6, la seguridad se evaluó mediante examen clínico y pruebas de laboratorio (incluido NT-proBNP) solo en el brazo de alta intensidad. Si no había problemas de seguridad en la semana 2, los 3 fármacos de la IC se aumentaron hasta la dosis óptima completa.

El criterio principal de valoración fue el compuesto de reingreso hospitalario por IC o mortalidad por cualquier causa después de 180 días. El criterio de valoración secundario principal fue la calidad de vida del paciente, evaluada con la escala analógica visual (EAV) EuroQol-5D (EQ-5D). Para analizar la seguridad, se evaluó la incidencia de eventos adversos emergentes del tratamiento en el día 90.

El 23 de septiembre de 2022, el Comité de Seguridad finalizó de forma anticipada el estudio (en ese momento, se habían incluido 1069 pacientes) debido a una diferencia mayor de lo esperado en el criterio principal de valoración a favor del grupo de atención de alta intensidad.

Principales Resultados

En los días 90 y 180, ~ 50% de los pacientes en el grupo de atención de alta intensidad tomaban una dosis completa de un iECA/ARB/ARNI, 50% tomaban la dosis completa de un betabloqueante y > 80% tomaban la dosis completa de ARM; mientras que un bajo porcentaje (< 10%) de los pacientes con atención habitual tomaba dosis completas de iECA/ARB/ARNI, un bajo porcentaje tomaba una dosis completa de un betabloqueante y ~50-60% en la dosis completa de MRA.

Todos los parámetros de congestión mejoraron en el grupo de alta intensidad el día 90 en comparación con el grupo de atención habitual, el peso corporal (-1,36; IC del 95 %: -1,91 a 0,80; p < 0,0001), clase NYHA (1,36; IC del 95 %: 1,22–1,53; p < 0,0001), edema periférico (1,30; IC del 95 %: 1,17–1,44; p = 0,0002) y NT-proBNP (0,77; IC del 95 %: 0,67–0,89; p = 0,0003).

En el grupo de atención de alta intensidad, hubo una tasa más baja de eventos del criterio principal de valoración (reingreso por IC a los 180 días o mortalidad por todas las causas) en comparación con el grupo de atención habitual (supervivencia libre de eventos: 8,1 %; IC 95 %: 2,9-13,2; p = 0,021).

La estratificación por subgrupos (edad, FEVI o nivel basal de NT-proBNP) mostró resultados de la variable principal que también estaban en su mayoría a favor de la atención de alta intensidad.

La puntuación EQ-5D fue mayor en el grupo de atención de alta intensidad que en el grupo de atención habitual (3,5; IC del 95 %: 1,7–5,2; P<0,0001).

La incidencia de eventos adversos fue mayor en el brazo de alta intensidad que en el brazo de atención habitual (41,1 % frente a 29,5 %), pero las tasas de eventos adversos grave o mortales fueron similares.

Conclusión

En el ensayo STRONG-HF, la titulación precoz de los tratamientos para la IC con un seguimiento estrecho de los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca aguda tras el alta, se asoció con una reducción de los reingresos hospitalarios por IC o de la mortalidad por todas las causas frente a los pacientes con una atención habitual. Esta forma de atención de alta intensidad fue segura y también mejoró la calidad de vida del paciente.

Comentario

Con tasas de reingreso por IC de hasta el 50% al año, y mortalidad de más del 10%, es evidente que el ingreso por IC aguda es un escenario ideal para implementar los tratamientos modificadores del pronóstico y mejorar dichos resultados. Este estudio incide más, en algo que ya habíamos visto en estudios como PIONEER o TRANSITION, la efectividad y seguridad de iniciar precozmente los pilares del tratamiento médico de la IC con fracción de eyección reducida. Es interesante en este estudio que no hubo criterios de inclusión basados ​​en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), así un 15% de los pacientes tenía una FEVI > 50% y otro 17% una FEVI ligeramente reducida. Solo un 15% de los pacientes presentaban una IC de novo, hecho que no corresponde con los pacientes que ingresan en nuestro medio. Es de destacar que, dentro de los tratamientos modificadores, no están representados en este estudio los iSGLT2; que con los recientes estudios en IC, independientemente de la FEVI, así como su efecto en el ingreso hospitalario pueden mejorar aún más los resultados en salud de nuestro pacientes. De todas formas, un excelente trabajo que afianza la idea de cuanto antes y más intenso el manejo de los pacientes con IC aguda, mejor.