Estudio aleatorizado abierto sobre iniciar tratamiento con ivabradina antes del alta en pacientes (pts) ingresados por insuficiencia cardiaca aguda sobre crónica una vez estabilizados. Se incluyeron pacientes con fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) ≤35%, en ritmo sinusal con una frecuencia cardíaca ≥70lpm y con tratamiento médico optimizado, incluyendo dosis máximas toleradas de beta-bloqueantes (BB). Todos debían estar bajo BB salvo contraindicación. El estudio presenta dos brazos: uno al que se le iniciaba la ivabradina durante el ingreso tras estabilización del episodio de ICA (IvaPre) y otro con manejo según práctica clínica habitual (PCH).
El endpoint principal fue la proporción de pacientes con ivabradina a los 6 meses (180 dias). Los endpoints secundarios fueron cambios en la frecuencia cardiaca (FC), cambios clínicos (síntomas) y calidad de vida a los 6 meses. Se preespecificó que aquellos pacientes a los que a los 6 meses se desconociera la situación del tratamiento con ivabradina se definirían como pts sin ivabradina. Se programaron visitas a los 14 días, 6 semanas y 180 días. En cada visita, a los médicos se les recomendaba tener en cuenta la titulación (grupo IvaPre) o el inicio (grupo PCH). Explican que se incidió a los médicos sobre la importancia del inicio y titulación de fármacos BB en el seguimiento a expensas de ivabradina.
Se incluyeron 104 pacientes (52 en cada brazo) de 23 hospitales estadounidenses entre 2016-2018. Edad media 57,5 13,5 años, 36% mujeres y un 64% de raza afroamericana. El 31% de las insuficiencias cardiacas fueron de origen isquémico. La FEVI media fue 217%. Hubo un 13% de pacientes sin BB de forma basal.
A los 180 días, hay pérdidas de seguimiento en ambos grupos, pasando el brazo de IvaPre de 52 a 33 pts y el de PCH de 52 a 45. Además, hubo pacientes que dejaron de tomar la ivabradina por limitación en la adquisición (ej. Por coste económico).
Resultados de los endpoints primario y secundarios:
- Primario: A los 180 días, el 40,4% de los pacientes en el brazo IvaPre estaban con ivabradina a los 6 meses frente al grupo PCH que tuvo 11,5% (OR 5,19; IC 1,88-14,33. P=0,002). Si se tiene en cuenta las pérdidas de pacientes y se analizan los datos con los pacientes que llegan a los 180 días, hablan de un 46,7% frente a 18,2% (OR 3,68. IC 1,26-10,77. P=0,17). La dosis media que llegaron a presentar en el grupo IvaPre fue de 11mg/día, alcanzando el 18,5% de ellos la dosis máxima en el seguimiento.
- Secundarios:
- La reducción de FC en el grupo IvaPre fue -10lpm [(-15,7) – (-4,3)] frente a 0,7 (-5,4 a 6,7) (p=0,011).
- La FC a los 180 días fue en grupo IvaPre 77lpm (72-82) frente a 86lpm (80-92) p=0,011.
- Los pts que alcanzaron una FC <70lpm fueron el 39,3% en grupo IvaPre y el 20,6% en grupo PCH. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en dosis media en ambos grupos IvaPre 11mg (9,6 – 12,3) frente PCH 9,2 (7-11,3), p=0,58.
- No se encontraron diferencias significativas en la calidad de vida (mediante KCCQ y PGA) a los 180 días en ningún grupo.
- Otros:
- No hubo diferencias significativas en el uso del BB entre ambos grupos (dosis equivalente objetivo conseguida así como superar el 50% de la dosis objetivo).
- No hubo diferencias en cuando a bradicardia o hipotensión sintomáticas entre ambos grupos.
Concluyen que el inicio de ivabradina antes del alta entre los pacientes con ICA estabilizada aumenta el uso a los 180 días, reduce la frecuencia cardíaca y todo ello sin reducir la terapia con BB ni aumentar los efectos adversos.
Comentario:
Este sería en primer gran estudio realizado con población estadounidense donde evalúan mediante un ensayo clínico el uso de la ivabradina en este contexto concreto.
Se trata de un ensayo en pacientes con disfunción ventricular crónica que sufren una descompensación de IC. Su fin primario es evaluar si en que aquellos pacientes a los que se les inicia la ivabradina antes del alta hospitalaria (con BB en dosis máximas toleradas), van a presentar más frecuentemente una pauta establecida de ivabradina a los 180 días, con respecto a si se inicia posteriormente en un contexto ambulatorio. Se nos expone de forma específica en el artículo que son pacientes a los que se les titula previamente el BB a dosis máxima tolerada y además de forma ambulatoria se revisa una posible optimización, aunque pueda ir en detrimento de la pauta/aumento de ivabradina.
Un dato a tener en encuentra al evaluar este estudio, es que hubo pacientes que tuvieron limitaciones para poder adquirir la medicación durante los 180 dias (ej. precio), por lo que se dieron situaciones de discontinuación del tratamiento por este motivo.
Además de un resultado positivo en este endpoint, vemos que se consigue a los 6 meses una mayor reducción de FC. Todo ello de una forma segura en términos de bradicardia o hipotensión sintomática respecto al grupo control. A seis meses no se observan cambios en calidad de vida evaluados mediante escalas KCCQ y PGA.
Por lo tanto, este trabajo nos aporta que en aquellos pacientes con FEVI ≤35% y tengan FC ≥70lpm a pesar de estar con BB optimizado antes del alta, podemos iniciarles ivabradina de forma segura. Además, nos aumenta x5,2 veces la probabilidad de que a los seis meses tengamos a los pacientes con ivabradina con respecto a si lo dejamos para que se plantee su introducción de forma ambulatoria, consiguiendo de esta forma una mayor reducción de FC.
Referencias:
- Am Heart J. PredischaRge initiation of Ivabradine in the ManagEment of Heart Failure: Results of the PRIME-HF Trial.
Comentario del Dr. Juan Górriz Magaña
Unidad Especializada y Multidisciplinar de Insuficiencia Cardíaca. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario de Getafe, Madrid. Unidad de Insuficiencia Cardíaca. Hospital Universitario de Móstoles, Madrid. Vocal de la Sociedad Castellana de Cardiología. Licenciado en Medicina por la Universidad de Granada.
