Se analizan los resultados de los trasplantes en adultos con cardiopatías congénitas en Estados Unidos entre los años 2000 y 2018, obteniendo que: la mortalidad post-trasplante al cabo de un año es menor en centros con mayor volumen y la mortalidad en lista de espera es menor en centros acreditados para el manejo del adulto con cardiopatía congénita. Esto demuestra que la atención centralizada y especializada es la que obtiene los mejores resultados. La atención especializada por un equipo cualificado ha demostrado mejorar los resultados en un variado espectro de patologías. Sin embargo, esto aún no se había demostrado en el manejo del adulto con cardiopatía congénita en situación de insuficiencia cardíaca terminal en el contexto del trasplante. Este tipo de paciente no es el más frecuente en Cardiología, pero supone un reto debido a su alta complejidad anatómica y fisiológica, y que muchas veces se queda en un territorio poco definido entre unidades de adultos y pediátricas o de atención integral del paciente con cardiopatía congénita. Hay que tener en cuenta además que según la British Cardiac Society, un 85% de niños intervenidos de cardiopatías congénitas alcanzan la edad adulta, así que este puede ser proporcionalmente un grupo cada vez mayor de pacientes a los que tendremos que enfrentarnos en nuestra práctica diaria en un futuro. En este artículo se trata de cuantificar el impacto del tipo de centro en el que se realizan estos trasplantes (de alto volumen, con acreditación oficial para el manejo del adulto con cardiopatía congénita o centros pediátricos) en los resultados tanto en lista de espera como después del trasplante. Se analizan los resultados en Estados Unidos entre el año 2000 y 2018 de aquellos pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de cardiopatía congénita. Se obtienen un total de 1746 pacientes candidatos a trasplante, de los cuales se trasplantó un 57,6% en un total de 124 centros. De estos centros, 45 eran acreditados específicamente para el manejo de este tipo de pacientes, y 27 eran centros pediátricos. Llama la atención la desigualdad en cuanto al volumen de trasplantes realizados por centro. Los 3 hospitales con mayor volumen realizaron el 14,7% de todos los trasplantes, mientras que en 49 centros se realizó una media menor a 1 trasplante cada 5 años. La mortalidad en lista de espera alcanzó el 16,5% y fue significativamente menor en los centros acreditados (entendiéndose que en estos hay un equipo multidisciplinar experto en el manejo del adulto con cardiopatía congénita). En pacientes con esternotomía previa también se demuestra una menor mortalidad en lista de espera en los centros pediátricos, probablemente por su mayor experiencia en el manejo de pacientes con cardiopatías complejas, al igual que los centros acreditados mencionados anteriormente. Tanto la utilización de balón de contrapulsación intraaórtico, ECMO o dispositivos de asistencia ventricular no influyeron en los resultados. El fallo del injerto fue del 10,7% al primer mes, y del 16,9% al alcanzar el primer año. Hubo una menor tasa de esta complicación en los centros con mayor volumen de trasplantes, siendo esta diferencia significativa a partir del año 2010. Llama la atención que los hospitales pediátricos presentaron significativamente una mayor mortalidad post-trasplante al cabo del año. Los autores no dan una explicación concreta a este resultado, dando como posibles hipótesis que los pacientes más de mayor riesgo (por su cardiopatía o por síndromes complejos) no fueran transferidos a una unidad de adultos, o que el número de centros pediátricos es notablemente menor en este estudio y, por tanto, puede sesgar los resultados. Idealmente, estos trasplantes deberían realizarse por un cirujano de cardiopatías congénitas en un centro con alto volumen y experiencia en trasplante de adultos. En nuestro país, existen centros, servicios o unidades de referencia para la atención de las cardiopatías congénitas del adulto (CSUR)*, para ello se deben cumplir los siguientes requisitos: 1) Más de 40 procedimientos de media al año en pacientes con cardiopatías congénitas mayores de 14 años en los últimos 3 años; 2) Más de 450 procedimientos de media al año de cirugía cardíaca realizados en los últimos 3 años; y 3) Un programa activo de cirugía cardíaca infantil. Estas unidades tienen que estar ubicadas en un entorno médico de adultos, coordinadas con una unidad de cardiopatías congénitas infantiles (disponiendo, por tanto, de un experto equipo multidisciplinar en este tipo de patología). La realización de trasplantes en nuestro medio en los centros adecuados puede mejorar los resultados tanto en el manejo en la lista de espera de trasplante como en la mortalidad post-trasplante. *Criterios acordados por el Consejo Interterritorial, que deben cumplir los CSUR para ser designados como de referencia del Sistema Nacional de Salud, actualizados según los criterios homologados por el Consejo Interterritorial.
Referencias:
- J Am Coll Cardiol. - Improved Outcomes of Heart Transplantation in Adults With Congenital Heart Disease Receiving Regionalized Care.
Comentario de la Dra. Ana Redondo Palacios
Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad de Valencia (2005-2011). Residencia de Cirugía Cardiovascular. Hospital Ramón y Cajal, Madrid (2012-2017). Clinical Fellow in Paediatric Cardiac Surgery. Great Ormond Street Hospital, Londres (2018-2019). Clinical Fellow in Paediatric and Adult Congenital Cardiac Surgery. Evelina London Children’s Hospital, Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust, Londres (2019-actualidad).
