Subestudio del EMPEROR-reduced trial que muestra que, en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y fracción de eyección reducida, la empagliflozina reduce el riesgo de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca, así como la tasa de disminución de filtrado glomerular, independientemente del tratamiento o no con sacubitril/valsartan. El ensayo EMPEROR-Reduced es un estudio internacional, randomizado doble ciego que evaluó entre 2017 y 2019 la eficacia y seguridad de la empagliflozina (10 mg/día) vs placebo en 3730 pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y fracción de eyección <40%, diabéticos y no diabéticos. Tras una mediana de seguimiento de 16 meses, la empagliflozina redujo el riesgo relativo de mortalidad cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca en un 25%. El trabajo actual tiene como objetivo evaluar la influencia del sacubitril/valsartan sobre el efecto de la empagliflozina en este estudio. De los 3730 pacientes incluidos en el EMPEROR-Reduced, un total de 727 (19,5%) se encontraban bajo tratamiento con sacubitril /valsartan al inicio del estudio. Este grupo de pacientes estaba especialmente bien tratado. Presentaban una frecuencia cardiaca y tensión arterial sistólica menor que el grupo no tratado con sacubitril/valsartan, así como niveles de péptidos natriuréticos más bajos y un mayor uso de dispositivos cardíacos ( P <0,001). En comparación con placebo, la empagliflozina redujo el riesgo combinado de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca en un 23% en los pacientes que no tomaban sacubitri/valsartan, y en un 36% en los pacientes que sí estaban bajo tratamiento con el inhibidor de la neprilisina [HR de 0,77 (IC del 95%: 0,66-0,90), P = 0,0008 y 0,64 (IC del 95% 0,45-0,89), P = 0,009, respectivamente]. La empagliflozina también redujo la tasa de disminución de la tasa de filtración glomerular estimada en 1,92 ± 0,80 ml / min / 1,73 m2 / año en pacientes que tomaban un inhibidor de neprilisina (P = 0,016) y en 1,71 ± 0,35 ml / min / 1,73 m2 / año en pacientes que no lo tomaban (P <0,0001), interacción P = 0,81. Para otros análisis secundarios, como el tiempo hasta la primera hospitalización por insuficiencia cardiaca, o el riesgo de la combinación de resultados renales adversos graves, el efecto beneficioso de empagliflozina en pacientes que recibieron un inhibidor de neprilisina fue también mayor. Además, la inhibición combinada de empagliflozina y sacubitril/valsartan fue bien tolerada. Aunque el número de pacientes con depleción de volumen fue mayor con la combinación de estos fármacos, la frecuencia de empeoramiento de la función renal (en comparación con los pacientes recibiendo empagliflozina pero no tratados con un inhibidor de neprilisina), fue menor. Por tanto, este es el primer trabajo que comprende un número significativo de pacientes con insuficiencia cardiaca crónica tratados con ambos grupos de fármacos. Previamente se había publicado un metanálisis basado en los resultados combinados de DAPA-HF y EMPEROR- Reduced. Este metanálisis analizó cerca de 250 eventos observados en 1230 pacientes que estaban tratados con un inhibidor de neprilisina. En resumen, los efectos de la empagliflozina para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca y eventos renales no disminuyeron de forma significativa en los pacientes que estaban bajo tratamiento con sacubitril / valsartán. De hecho, la magnitud del efecto de empagliflozina en estos pacientes fue numéricamente más grande que en aquellos que no recibían tratamiento con inhibidores de la neprilisina. Por tanto, los datos sugieren que el tratamiento combinado de inhibidores de SGLT2 e inhibidores de la neprilisina conducen a beneficios adicionales sustanciales en los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y fracción de eyección reducida, por lo que los esfuerzos deben ir encaminados a la implementación precoz del tratamiento combinado.
Referencias:
Eur Heart J. Influence of neprilysin inhibition on the efficacy and safety of empagliflozin in patients with chronic heart failure and a reduced ejection fraction: the EMPEROR-Reduced trial.
Comentario de la Dra. Marta Cobo
Cardióloga del Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda. Madrid. Responsable de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca Comunitaria. Colaboradora en la Unidad de Cardiopatías Familiares.
