En este artículo se justifica y describe el diseño del estudio ATHENA-HF. Se trata de un ensayo clínico en fase III, randomizado, doble ciego y controlado con placebo o con dosis bajas de Espironolactona (25mgr/día), cuya hipótesis principal es que el tratamiento con Espironolactona a alta dosis (100mgr/día) junto con el tratamiento con diuréticos del asa es superior al tratamiento aislado con diuréticos del asa o con bajas dosis de este en términos de eficacia en la descongestión a corto plazo (4 días) en los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca aguda.
La insuficiencia cardiaca es un importante problema de salud pública tanto desde el punto de vista asistencial como desde el punto de vista económico, por su alta mortalidad, morbilidad y tasa de reingresos, lo que ha propiciado el desarrollo de nuevos tratamientos y programas de asistencia. La congestión es uno de las formas más comunes de manifestación de esta entidad, y una de las causas fundamentales por las que los pacientes con insuficiencia cardiaca ingresan en el hospital. Puede identificarse por síntomas como la disnea y ortopnea o signos como el aumento de la presión venosa yugular o los edemas periféricos. El tratamiento de la congestión se basa fundamentalmente en el tratamiento diurético y dentro de la familia de diuréticos disponemos de varios subtipos, a saber: diuréticos del asa (furosemida, torasemida), diuréticos del tubo contorneado distal (hidroclorotiazida, clortalidona), antagonistas de los receptores de la vasopresina (tolvaptán), antagonistas de los receptores de los mineralocorticoides (Espironolactona, Eplerenona) y recientemente el inhibidor de la Neprilisina (Sacubitril). En los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda o más habitualmente crónica descompensada con predominio de la congestión que requiere ingreso hospitalario el tratamiento de primera línea suele ser la furosemida intravenosa a dosis que pueden variar en función del tiempo de evolución de la insuficiencia cardiaca, la función renal, la dosis de mantenimiento con diuréticos…Sin embargo hay situaciones en la cuales la administración aislada de este tratamiento incluso a altas dosis por vía intravenosa no es suficiente para alcanzar una situación óptima o similar a las previas o incluso a pesar del tratamiento se produce un empeoramiento de la situación clínica del paciente. Entre las causas de esta resistencia a la furosemida pensaremos en:
- Vida media corta del fármaco, de tal manera que si no se cubren la 24 horas del día, durante el tiempo que no está bajo el efecto del fármaco se produce un incremento rebote de la reabsorción de agua y sodio a nivel renal.
- Baja perfusión renal en situaciones de bajo gasto cardiaco.
- Hipoproteinemia, transportador del diurético hasta la nefrona.
- Una hipertrofia compensadora de los segmentos distales de la nefrona para aumentar la reabsorción renal de sodio.
- Hiperaldoteronismo secundario. En respuesta al bajo volumen circulante y/o a la baja concentración de sodio en la mácula densa, favorecido por el tratamiento con diuréticos del asa, se estimula la producción de renina, y con ello un hiperaldosteronismo secundario que aumenta la absorción de sodio y agua.
En estas situaciones deberemos pensar en el tratamiento diurético combinado. Una posibilidad de combinación y objeto de este estudio es el empleo de antagonistas de los receptores de los mineralocorticoides, más concretamente Espironolactona a dosis diuréticas (100mgr/día). Actualmente apenas empleado por el riesgo de deterioro de la función renal y alteraciones hidroelectrolíticas graves como la hiperpotasemia. Sin embargo como explican los autores en el texto la situación hemodinámica y analítica de la insuficiencia cardiaca crónica estable, nada tiene que ver con la aguda o descompensada donde la tendencia es más hacia a la hipopotasemia con necesidad de suplementos. Además trabajos iniciales como el publicado por Ferreira y col en el año 2014, al que se hace referencia en este artículo, demostraron como esta combinación no produjo un aumento significativo de los niveles de potasio ni un deterioro significativo de la función renal al compararlo con placebo en una muestra de 100 pacientes. El diseño del ATHENA-HF Trial es el siguiente. Se seleccionan aquellos pacientes ingresados en el hospital por insuficiencia cardiaca aguda, será interesante ver cuántos pacientes seleccionados tienen insuficiencia cardiaca de novo y cuantos insuficiencia cardiaca crónica descompensada ya que no se especifica nada en el texto, lo previsible es que predomine el segundo grupo, que no estén en tratamiento previo con antagonistas de los mineralocorticoides o como mucho con 25 mgr / día de espironolactona, un filtrado glomerular ≥ 30ml/min/m2, unos niveles de potasio ≤ 5 mmol/l, que hayan recibido la primera dosis de tratamiento diurético hace ≤ 24 horas, que presenten unos niveles de BNP elevados (NTproBNP ≥1000 ó BNP ≥ 250 pg/dl), y que no presenten determinadas características que puedan influir en la evolución del enfermedad y actuar como factores de confusión o modificadores como son la arritmias, la inestabilidad hemodinámica con necesidad de soporte vasoactivo o mecánico, síndrome coronario agudo actual o en las últimas 4 semanas, infección activa, neoplasia, enfermedad hepática... Serán aleatorizados a Espironolactona 100mgr/día versus placebo o 25 mgr/ día si lo estaban tomando previamente. El objetivo será valorar a los 4 días de tratamiento, lo niveles de BNP, el grado de congestión y disnea, el cambio en el peso, la dosis de diuréticos del asa en ese momento y si ha requerido o no medidas adicionales por empeoramiento. A partir de ese momento queda a juicio del médico tratante si mantiene o no el fármaco y la dosis del mismo, lo que habrá que tener muy en cuenta a la hora de analizar los datos estudiados a 30 y 60 días. A los 30 días se valorará mediante llamada telefónica, la mortalidad por cualquier causa, la tasa de reingresos, el empeoramiento de la insuficiencia cardiaca y la dosis de diuréticos del asa que ha precisado. A los 60 días se valorará de nuevo mediante llamada telefónica la mortalidad. El tamaño muestral estimado es de 360 pacientes y el último paciente incluido es de Marzo del 2016, estamos por tanto pendientes de los resultados.
Referencias:
- JACC Heart Fail. Rationale and Design of the ATHENA-HF Trial.
Comentario de la Dra. María Elvira Barrios Garrido-Lestache
Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid. Doctor en Medicina por la UCM. Diplomatura de postgrado en Metodología de la investigación por la Universidad Autónoma de Barcelona. Cargos Previos: Médico residente de Cardiología en el Hospital 12 de Octubre de Madrid. Becario de investigación en la Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante, Hipertensión Pulmonar y Cardiopatías Congénitas del adulto en el Hospital 12 de Octubre de Madrid. Facultativo especialista de área en la Unidad de Cardiología pediátrica y cardiopatías congénitas del adulto en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid. Cargo actual: Facultativo especialista de área en el departamento de cardiología del Hospital Rey Juan Carlos I de Madrid.
