La amiloidosis cardíaca por transtiretina (AC-TTR) es una enfermedad sistémica potencialmente mortal caracterizada por la acumulación de proteína amiloide en el corazón. Los péptidos natriuréticos y las troponinas son biomarcadores con validez pronóstica en muchas miocardiopatías y también en pacientes con AC-TTR. Niveles elevados de estos biomarcadores indican una afectación cardíaca grave y un peor pronóstico. Diferentes sistemas de puntuación multiparamétricos, como los sistemas de estadificación de Grogan y Gillmore, se han establecido para facilitar el pronóstico de estos pacientes. No obstante, existen datos limitados sobre la cinética y el valor de dichos biomarcadores en la progresión o en la respuesta al tratamiento de la enfermedad.
En el estudio realizado por Oghina, S. et al, se evaluó si el análisis longitudinal de los aumentos en los niveles de NT-proBNP y cTnT-HS tenían un valor pronóstico en pacientes con ATTR-CA, y si el tratamiento con tafamidis afectaba a sus niveles. Para ello, se diseñó un estudio de base de datos observacional en pacientes consecutivos diagnosticados con AC-TTR entre 2007 y 2020. Se incluyeron 834 pacientes: 454 pacientes que tuvieron dos o más evaluaciones de NT-proBNP antes del tratamiento con tafamidis, o antes de un evento cardiovascular, se incluyeron en la cohorte A; y de los 434 pacientes que habían recibido tafamidis, 248 pacientes que tuvieron al menos una evaluación de NT-proBNP antes y después de iniciar el tratamiento, se incluyeron en la cohorte B.
Para ambas cohortes, se analizaron los niveles de NT-pro BNP a los 6, 12 y 18 meses después del primer valor de NTproBNP clasificando a los pacientes en 4 grupos: a) estables ≤3000 ng/L, b) aumento de ≤3000 ng/L a > 3000 ng/L, c) disminución de >3000 ng/L a ≤3000 ng/L, y d) estable > 3000 ng/L. De manera similar, se analizaron los cambios en los niveles de cTnT-HS. Y se definieron los eventos como un combinado de muerte, trasplante cardíaco o primera descompensación de insuficiencia cardíaca aguda.
En la cohorte A, los pacientes que mantuvieron un NT-proBNP < 3000 ng/L a los 12 meses en relación con los niveles iniciales fue del 27%, en la Cohorte B, del 49%. En la cohorte A, de los 333 pacientes que no aumentaron el NT-proBNP > 50 % en relación con el valor inicial, la supervivencia libre de eventos aumentó significativamente comparada con los 121 pacientes que presentaban un aumento del NT-proBNP > 50 % (HR: 0,75 [0,57; 0,98]; p = 0,032). En la cohorte A, un NT-proBNP inicial > 3000 ng/L o un aumento relativo de NT-proBNP > 50 % durante el seguimiento fueron factores pronósticos de mal pronóstico. Así mismo, se demostró que, el uso de tafamidis ralentiza el aumento de los niveles de NT-proBNP y cTnT-HS, de tal manera que la proporción de pacientes que mantuvieron sus niveles basales de NT-proBNP ≤ 3000 ng/L o redujeron sus niveles de NT-proBNP de >3000 ng/L a ≤3000 ng/L a los 12 meses fue del 31 % vs el 55 % para no tratados vs tratados con tafamidis.
Por lo tanto, este estudio es el primero en describir la historia natural de los biomarcadores cardíacos en ATTR y su evolución después del tratamiento con tafamidis en una cohorte de vida real. Demostrando que los niveles de NT-proBNP y cTnT-HS aumentan en la historia natural de los pacientes con AC-TTR, los aumentos relativos > 50 % del NT-proBNP aumentan el riesgo de eventos, y que los niveles de NT-proBNP y cTnT-HS se estabilizan tras el inicio de tratamiento con tafamidis.
Como conclusión, si bien disponemos de varios sistemas de estadificación para facilitar el pronóstico de los pacientes con ATTR-CA, los sistemas de puntuación disponibles se han construido utilizando parámetros obtenidos "en la presentación" de la enfermedad, proporcionando, por lo tanto, una estadificación pronóstica inicial. La información actual sobre factores de riesgo relacionados con aspectos longitudinales de la progresión de la enfermedad continúan siendo escasos, y en la época de las emergentes terapias específicas frente a la proteína amiloide, trabajos como el comentado previamente, ofrecen información valiosa sobre el impacto pronóstico de los biomarcadores en el esquema de seguimiento óptimo y en la respuesta al tratamiento de los pacientes con amiloidosis cardíaca, que continúa siendo, una importante necesidad no del todo satisfecha.
Referencias:
Comentario del Dr. Javier Limeres Freire
Llicenciado en medicina y cirugía por la Universidad de Santiago de Compostela (España). Especializándose en cardiología, y posteriormente completó su formación con una subespecialización en cardiopatías familiares y cardiogenética. Trabaja en la Unidad de Cardiopatías Familiares y Genética Cardiovascular del Hospital Vall d'Hebrón, centro de referencia nacional (CSUR) y europeo (ERN GUARD-Heart) para enfermedades cardíacas poco frecuentes. Es profesor de cursos de grado y postgrado en materias relacionadas con la cardiogenética, y es miembro de diferentes sociedades científicas nacionales e internacionales, formando parte actualmente de la junta directiva de la Sección de Cardiopatías Familiares y Genética Cardiovascular de la Sociedad Española de Cardiología. Desarrolla su investigación en el área de las miocardiopatías y es miembro de la red de investigación cardiovascular en cardiogenética (CIBER-CV).
