Acoplamiento ventriculoarterial derecho y cirugía aislada de la válvula tricúspide

Nuestro artículo estudia la relevancia pronóstica de los diferentes parámetros de evaluación ecocardiográfica de ventrículo derecho en pacientes sometidos a cirugía aislada de la válvula tricúspide. Se incluye el acoplamiento ventrículo-arterial derecho estimado como la relación entre el TAPSE y la presión sistólica de la arterial pulmonar (PSAP). Únicamente el TAPSE y el acoplamiento ventrículo-arterial derecho mostraron asociación con la mortalidad posoperatoria.

Recientes datos sobre la relación de la insuficiencia tricúspide con la aparición de eventos así como la aparición de nuevas técnicas de reparación y reemplazo percutáneo han incrementado el interés por esta valvulopatía. La cirugía aislada de la válvula tricúspide ha sido clásicamente poco indicada al asociarse a una elevada mortalidad, probablemente dado que los pacientes eran referidos tardíamente. La escala TRI-SCORE pretende asistir en la estratificación del riesgo quirúrgico de estos pacientes. Sin embargo, a pesar de que el fracaso de ventrículo derecho es la principal complicación posoperatoria, el único parámetro ecocardiográfico del mismo incluido es el TAPSE. Múltiples estudios han demostrado la relevancia pronóstica del TAPSE/PSAP en distintos escenarios clínicos. Sin embargo, no hay datos de su utilidad en la estratificación del riesgo quirúrgico.

Se incluyeron pacientes consecutivos sometidos a cirugía aislada de válvula tricúspide en nuestro centro terciario, excluyendo reintervenciones, enfermedades primarias del ventrículo derecho, cardiopatías congénitas y coexistencia de otras valvulopatías significativas. Se reanalizaron de forma ciega los ecocardiogramas previos a la intervención obteniendo todos los parámetros bidimensionales de VD y se registró la incidencia de complicaciones en el primer año de seguimiento: necesidad posoperatoria de inotrópicos, shock poscardiotomía, duración de estancia en UCI, ingresos por insuficiencia cardiaca y exitus.

Los 45 pacientes incluidos, con una edad media de 65 años (51,1% mujeres), presentaban insuficiencia tricúspide al menos grave (95,6%) con una distribución similar entre la etiología funcional (51,1%) y orgánica (48,9%). Con un riesgo quirúrgico global bajo (TRI-SCORE 2) fueron sometidos mayoritariamente a reemplazo valvular biológico (66.6%). A pesar de la presencia de dilatación de cavidades derechas los parámetros de función sistólica de ventrículo derecho se encontraban conservados. Además, la mediana de PSAP basal fue de 40 mm Hg y la prevalencia de hipertensión pulmonar grave fue baja (17,8%). Esto resultó en valores medios de TAPSE/PSAP normales (0,44 [0,36-0,62] mm/mmHg).

En el primer año de seguimiento 8 pacientes (17,8%) fallecieron, el 50% por shock cardiogénico. De todas las variables ecocardiográficas de ventrículo derecho analizadas sólo TAPSE/PSAP (0,5 vs 0,35; p = 0,035) y TAPSE (19 vs 16; p = 0,047) se asociaron de forma significativa con la mortalidad. Se obtuvieron unos puntos de corte de 0,375 mm/mmHg y 16,9 mm para acoplamiento ventrículo-arterial derecho y TAPSE respectivamente con la mejor capacidad pronóstica, sin diferencias entre ambos parámetros. Adicionalmente, el TAPSE/PSAP presentó una asociación significativa con la estancia en UCI (14 [8-26,5] vs 27 [17- 52] días; p = 0,03).

En resumen, nuestro trabajo muestra que la cirugía aislada de la válvula tricúspide continúa siendo una intervención escasamente indicada incluso en centros de referencia y que su mortalidad está estrechamente con el fracaso operatorio de ventrículo derecho. Entre los parámetros ecocardiográficos analizados únicamente TAPSE y acoplamiento ventrículo-arterial derecho mostraron una asociación con la mortalidad, relacionándose el segundo con la duración de la estancia en UCI. Son necesario estudios que corroboren estos resultados para avanzar en la estratificación quirúrgica, que mejorará la selección de pacientes y los resultados de la cirugía aislada de válvula tricúspide.