Fibrilación auricular postoperatoria y riesgo de ictus tras cirugía no cardíaca

La fibrilación auricular postoperatoria es la arritmia sostenida más frecuente en el contexto quirúrgico y se asocia a estancia hospitalaria prolongada y mayor morbimortalidad. Tras cirugía no cardíaca, la fibrilación auricular postoperatoria no es un fenómeno inocuo: se relaciona con un incremento relevante del riesgo de ictus frente a los pacientes sin fibrilación auricular postoperatoria. La incidencia de fibrilación auricular postoperatoria tras cirugía no cardíaca oscila entre 0,4% y 15% según el tipo de intervención y las características del paciente, probablemente infraestimada por la monitorización limitada en este escenario.

Qué aporta la evidencia

El análisis cuantitativo conjunto incluyó 2.585.753 pacientes (29.345 con fibrilación auricular postoperatoria). Se registraron 14.204 ictus, 608 en el grupo con fibrilación auricular postoperatoria y 13.596 en el grupo sin fibrilación auricular postoperatoria. La fibrilación auricular postoperatoria se asoció a un aumento medio del riesgo de ictus de aproximadamente tres veces (odds ratio [OR] 3,02; IC95%: 2,08–4,36), con heterogeneidad elevada (I²=94%).

Matriz de riesgo: cirugía y paciente

El riesgo de ictus vinculado a fibrilación auricular postoperatoria varía con la agresividad del acto quirúrgico: fue menor tras procedimientos de riesgo intermedio que tras procedimientos de alto riesgo.

En los análisis exploratorios, la asociación entre fibrilación auricular postoperatoria e ictus fue consistente tanto en cirugías de alto como de riesgo intermedio. La relación fue especialmente marcada en cohortes de mayor edad (≥70 años), mientras que no se evidenció una interacción clara por sexo.

Estratificación con CHA2DS2-VASc

En pacientes con fibrilación auricular postoperatoria, las puntuaciones CHA2DS2-VASc suelen ser más altas que en quienes no presentan FA. En una serie, el 48,1% tenía puntuación 2–3 y el 40,8% >3. Además, se reportaron tasas anuales de ictus por categorías de CHA2DS2-VASc: 0=0,5%; 1=0,7%; 2=1,0%; 3=1,6%; 4=2,0%; 5=1,9%; 6=2,7%; 7=2,9%. Estos datos enlazan la carga basal de riesgo con la ocurrencia de ictus y ayudan a calibrar la indicación de anticoagulación.

Anticoagulación: qué sabemos

La información publicada sobre anticoagulación en fibrilación auricular postoperatoria tras cirugía no cardíaca es heterogénea y mayoritariamente observacional. El uso de anticoagulación oral dentro de los 30 días se asoció con una reducción del riesgo tromboembólico (hazard ratio 0,52; IC95%: 0,40–0,67). Aun así, ningún estudio comparó de forma controlada la incidencia de ictus entre pacientes anticoagulados y no anticoagulados, por lo que la evidencia es inconclusa.

En una cohorte cercana a 250.000 pacientes, la anticoagulación postoperatoria mitigó el riesgo de ictus asociado a fibrilación auricular postoperatoria. En cirugía oncológica debe ponderarse cuidadosamente el riesgo hemorrágico, aunque éste es globalmente menor con anticoagulantes orales de acción directa (NOAC) que con antagonistas de la vitamina K. Las recomendaciones disponibles siguen siendo débiles al carecer de ensayos aleatorizados; la prescripción tras el alta continúa siendo baja.

Monitorización y seguimiento

Se recomienda implementar protocolos de monitorización estructurada durante y después del ingreso, con monitorización ECG continua al menos en los pacientes de alto riesgo, para distinguir episodios autolimitados (desencadenados por la cirugía) de formas recidivantes que delatan una mayor susceptibilidad individual.

Dado el perfil beneficio-riesgo y el bajo riesgo relativo de los NOAC en la mayoría de los casos, estos agentes probablemente representen la opción más equilibrada mientras se generan nuevas evidencias.

Mensajes clave

• La fibrilación auricular postoperatoria tras cirugía no cardíaca triplica el riesgo de ictus frente a la ausencia de fibrilación auricular postoperatoria (OR 3,02; IC95%: 2,08–4,36).
• El riesgo es mayor en cirugías de alto riesgo y en pacientes de edad avanzada.
• CHA2DS2-VASc orienta la selección de pacientes para anticoagulación y el seguimiento.
• La evidencia sobre anticoagulación es observacional y no concluyente; inicio precoz podría reducir eventos, con especial cautela en cirugía oncológica.
• Monitorización ECG continua al menos en alto riesgo y estrategias estructuradas tras el alta.

Relevancia clínica

Identificar y tratar la fibrilación auricular postoperatoria en el periodo perioperatorio puede evitar eventos cerebrovasculares prevenibles. La combinación de estratificación clínica (CHA2DS2-VASc), evaluación del tipo de cirugía y monitorización proactiva permite seleccionar a quién anticoagular y durante cuánto tiempo, minimizando sangrados y rehospitalizaciones.

Aplicación práctica

1. Antes de la cirugía: estimar riesgo individual de fibrilación auricular postoperatoria y de ictus (edad, comorbilidades) y planificar monitorización postoperatoria acorde al riesgo del procedimiento.
2. Durante el ingreso: monitorización ECG continua al menos en alto riesgo; detección temprana de fibrilación auricular postoperatoria y control de factores precipitantes (equilibrio hídrico-electrolítico).
3. Tras el alta: valorar anticoagulación caso a caso, considerando beneficio (reducción tromboembólica) y riesgo hemorrágico, especialmente en cirugía oncológica; preferir NOAC cuando no haya contraindicaciones.
4. Seguimiento: revisar recurrencia de FA, reevaluar CHA2DS2-VASc y ajustar decisiones terapéuticas en función de evolución y tolerancia.

Impacto en la práctica clínica

Incorporar rutas asistenciales específicas para fibrilación auricular postoperatoria en cirugía no cardíaca —que integren monitorización, estratificación de riesgo y toma de decisiones sobre anticoagulación— puede disminuir ictus y optimizar recursos. A falta de ensayos aleatorizados, estas medidas pragmáticas, basadas en datos observacionales robustos y de gran tamaño muestral, ofrecen una vía segura y efectiva para mejorar resultados.

Conclusiones finales

Este estudio sistemático y meta-análisis revisa la relación entre la fibrilación auricular posoperatoria y el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes sometidos a cirugías no cardíacas. Los resultados muestran que, en promedio, la fibrilación auricular posoperatoria triplica el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular, aunque varía según las características del paciente y el tipo de cirugía. Los autores destacan la importancia de monitorear de manera sistemática a estos pacientes durante la hospitalización y sugieren que el uso de anticoagulantes puede reducir el riesgo, aunque aún se necesitan más estudios para definir las estrategias óptimas de prevención y tratamiento.