La insuficiencia cardíaca avanzada afecta aproximadamente al 10% de los pacientes y se caracteriza por síntomas persistentes y rehospitalizaciones a pesar de tratamientos optimizados. La integración de técnicas de imagen aporta información decisiva para el diagnóstico, la estratificación pronóstica y la selección de terapias. A continuación se sintetiza el rol práctico de cada modalidad y los umbrales con valor clínico y pronóstico más relevantes.
Ecocardiografía transtorácica
Es la técnica de primera línea para evaluar volúmenes, función y valvulopatías, además del estado de congestión. La FEVI sigue siendo un índice clave para el diagnóstico y la clasificación, aunque presenta limitaciones (dependencia de precarga/poscarga, operador e imagen) y puede infravalorar la gravedad cuando hay insuficiencia mitral moderada o grave. La speckle-tracking permite estimar el strain longitudinal global (GLS), marcador robusto de mecánica miocárdica y disfunción ventricular izquierda precoz. El cociente E/e′ es útil para estimar la presión telediastólica del ventrículo izquierdo y pronóstico.
Función del ventrículo derecho
La disfunción del ventrículo derecho (VD) es frecuente y con fuerte impacto pronóstico. Conviene combinar parámetros convencionales y avanzados:
- TAPSE: ≤17 mm sugiere disfunción; <14 mm predice necesidad de trasplante urgente y <15 mm se asocia a eventos mayores a 1–2 años.
- Velocidad sistólica del anillo tricuspídeo (RV S′): <9,5 cm/s indica disfunción; umbral <9,7 cm/s se asocia a muerte cardiovascular.
- Fracción de área del VD (FAC): <35% indica disfunción; <27% se asocia a muerte o necesidad de asistencia ventricular izquierda.
- Strain longitudinal de la pared libre (RVFWLS): >−20% indica disfunción; valores >−16,5% se asocian a muerte y hospitalización por insuficiencia cardíaca.
- FEVD 3D: <43,3% se ha relacionado con muerte, parada cardiaca no fatal y hospitalización por insuficiencia cardíaca.
La adaptación VD-arteria pulmonar aporta valor adicional: el cociente TAPSE/PASP tiene un punto de corte pronóstico de 0,36 mm/mmHg. También se ha descrito valor pronóstico del strain del VD indexado a PASP y del cociente FEVD 3D/PASP.
Ecocardiografía de estrés e insuficiencia cardíaca con FEVI preservada
La ecocardiografía de ejercicio y la de dobutamina ayudan a resolver discordancias en valvulopatías y a identificar isquemia y viabilidad. En el algoritmo HFA-PEFF, la prueba de esfuerzo diastólica es diagnóstica cuando la media de E/e′ ≥15 y/o la velocidad de regurgitación tricuspídea >3,4 m/s. La combinación con ergoespirometría puede afinar la evaluación hemodinámica de esfuerzo.
Ecografía pulmonar y ecografía focalizada
La ecografía pulmonar detecta con alta sensibilidad y especificidad la congestión alveolointersticial mediante líneas B, útiles para detectar, semicuantificar y monitorizar la congestión, así como para identificar derrames pleurales. En el shock cardiogénico, la ecografía estándar y la evaluación focalizada (FoCUS) orientan la etiología y el manejo. El protocolo RUSH es sensible y específico (0,89 y 0,97), aunque no debe emplearse para excluir shock cardiogénico.
Resonancia magnética cardíaca
Proporciona medidas precisas de volúmenes y función biventricular, flujos y caracterización tisular. El tiempo de tránsito pulmonar con primera pasada se ha estudiado específicamente en insuficiencia cardíaca avanzada, con capacidad para predecir mortalidad por encima de parámetros clínicos y de la propia técnica (incluidas FEVI, FEVD y GLS). La realce tardío de gadolinio (LGE) y el mapeo paramétrico permiten evaluar fibrosis y composición miocárdica, con implicaciones etiológicas y pronósticas (mortalidad, hospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte súbita en miocardiopatía no isquémica). El LGE también se relaciona con la respuesta a resincronización y con los resultados de la revascularización.
Tomografía computarizada
Es alternativa cuando las ventanas acústicas son pobres o la resonancia está contraindicada. Puede integrarse en la evaluación inicial del paciente con disfunción ventricular izquierda inexplicada. En insuficiencia cardíaca avanzada con FEVI reducida, el diámetro de la arteria pulmonar y el volumen del VD derivados de TC predicen mortalidad y eventos. La TC es esencial para planificar el implante valvular aórtico transcatéter, aportando datos del anillo (tamaño/forma), raíz aórtica, distribución de calcificación, riesgo de oclusión de ostium coronario, proyecciones fluoroscópicas óptimas y factibilidad del acceso vascular.
Enfermedad valvular en insuficiencia cardíaca avanzada
Insuficiencia aórtica/estenosis aórtica
La ecocardiografía de dobutamina distingue estenosis aórtica verdaderamente grave en bajo flujo-bajo gradiente de formas seudograves; la presencia de reserva contráctil orienta el tratamiento.
Insuficiencia mitral
Es frecuente y a menudo funcional por dilatación y disfunción del ventrículo izquierdo, dilatación auricular y dilatación anular con tethering de valvas. La cuantificación precisa (jet, vena contracta, volumen y fracción regurgitante, orificio regurgitante efectivo) y la caracterización mecanística condicionan el pronóstico y guían la indicación de terapias médicas, resincronización y procedimientos percutáneos o quirúrgicos.
Insuficiencia tricuspídea
La ecocardiografía es la técnica de elección para evaluar morfología y mecanismo. La cuantificación debe ser multiparamétrica (2D/3D) y considerar la carga de volumen. Se han propuesto grados refinados (por ejemplo, «masiva» o «torrencial») y subdivisiones de la categoría moderada para mejorar la correlación con resultados. En intervenciones percutáneas, el ecotransesofágico guía la selección del paciente y el procedimiento; si la calidad de imagen es subóptima o existe contraindicación, la ecocardiografía intracardíaca es una alternativa.
Viabilidad y medicina nuclear
Las técnicas nucleares (SPECT/PET) evalúan viabilidad y ayudan a decidir revascularización; sin embargo, ensayos contemporáneos no han mostrado beneficio pronóstico consistente de estrategias de revascularización guiadas por viabilidad, y en pacientes con FEVI reducida la revascularización percutánea más tratamiento médico óptimo no redujo muerte u hospitalización por insuficiencia cardíaca frente a tratamiento médico solo. En insuficiencia cardíaca no isquémica, la imagen nuclear es clave en sarcoidosis, amiloidosis y en la detección de infecciones relacionadas con dispositivos.
Mensajes clave
- La ecocardiografía sigue siendo la piedra angular para diagnóstico, pronóstico y toma de decisiones.
- Los parámetros del VD (TAPSE, RV S′, FAC, RVFWLS, FEVD 3D) y su acoplamiento a la circulación pulmonar refinan la estratificación.
- La RM añade caracterización tisular y marcadores pronósticos (tiempo de tránsito pulmonar, LGE).
- La TC apoya el planning estructural y aporta biomarcadores de riesgo (arteria pulmonar, volumen VD).
- La valoración multiparamétrica de insuficiencias mitral y tricuspídea es crítica para seleccionar la terapia óptima.
Relevancia clínica
La selección precisa de candidatos a terapias avanzadas y estructurales depende de umbrales de imagen con validez pronóstica. La aplicación sistemática de estas métricas puede reducir eventos, optimizar tiempos de derivación y priorizar recursos.
Aplicación práctica
- Incluir siempre GLS y E/e′ en la evaluación inicial; revisar FEVI junto con volúmenes y geometría.
- Cuantificar el VD con una batería mínima: TAPSE, RV S′, FAC y strain de pared libre; considerar FEVD 3D cuando sea factible.
- Calcular TAPSE/PASP; si ≤0,36 mm/mmHg, intensificar seguimiento y optimización.
- Usar ecografía pulmonar para monitorizar líneas B y ajustar diuréticos.
- Planificar TAVI con TC multidetalle; en MR/IT, integrar eco 3D y ecotransesofágico para selección y guía percutánea.
Impacto en la práctica clínica
La integración de imagen multimodal transforma la ruta asistencial del paciente con insuficiencia cardíaca avanzada: mejora el diagnóstico temprano, afina el pronóstico, guía la terapéutica y facilita decisiones complejas (revascularización, resincronización, intervenciones valvulares o derivación a terapias avanzadas).
Referencias:
Ramón Bover Freire
