Efecto del peso y la tensión arterial en eventos cardiovasculares: Un subanálisis preestablecido del estudio aleatorizado ACCOMPLISH
El tratamiento con tiazidas produce menor protección cardiovascular en los pacientes con peso normal que en pacientes obesos. Sin embargo, la terapia basada en amlodipino es igual de efectiva en todos los subgrupos según el peso, y ofrece una protección cardiovascular superior en los pacientes no obesos.
Se dividió la cohorte de pacientes del estudio ACCOMPLISH en obesos (BMI ≥30, n=5.709), sobrepeso (≥25 y <30, n=4.157), o peso normal (<25, n=1.616). El estudio ACCOMPLISH aleatorizó el tratamiento combinado administrado en monodosis de benazepril más hidroclorotiazida o benazepril más amlodipino. Se comparó la aparición de eventos ajustados por edad, sexo, diabetes, antecedentes de eventos cardiovascular, ictus, o enfermedad renal. El objetivo final fue el combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal o ictus. En los pacientes que recibieron benazepril e hidroclorotiazida, la incidencia del objetivo primario (por 1.000 pacientes-año) fue 30,7 en los pacientes con peso normal, 21,9 en sobrepeso y 18,2 en los pacientes obesos (p=0,0034). Sin embargo, en los pacientes que recibieron benazepril y amlodipino, no difirió en los tres grupos de BMI (18,2, 16,9, y 16,5, respectivamente, p=0,9721). En los pacientes obesos, los eventos fueron similares con los dos tipos de tratamiento, pero fueron significativamente menores con benazepril y amlodipino en pacientes con sobrepeso (HR 0,76, 95% CI 0,59-0,94; p=0,0369) y aquellos con peso normal (0,57, 0,39-0,84; p=0,0037). En primer lugar, este estudio muestra un dato que ya se había observado, y es que el fenotipo obeso-hipertenso es más benigno que en pacientes hipertensos no obesos. Quizá esto pueda significar que la hipertensión arterial tiene mecanismos distintos fisiopatológicos en pacientes obesos y en no obesos. En concreto, en este estudio, en los pacientes asignados a tratamiento con IECA y tiazida, hubo un 68% más de eventos primarios en los pacientes de peso normal comparados con el subgrupo de obesos. Sin embargo, no hubo diferencias según el peso en los pacientes que fueron asignados a IECA y antagonista de calcio. Además, dentro del grupo de no obesos los que recibieron la combinación con amlodipino tuvieron un menor número de eventos fatal o no fatales que aquellos que recibieron la combinación con tiazida. La explicación que se le ha dado a este hallazgo desde el punto de vista fisiopatogénico es la siguiente. En los pacientes obesos, la hipertensión arterial parece que tiene que ver más con un aumento del volumen plasmático y con el trabajo cardiaco, más que con mecanismos vasoconstrictores. Por ello un tratamiento que incorpore un diurético es lógico que tenga mayor efecto en esta población. En los individuos no obesos, la hipertensión se debe a una mayor reactividad de los sistemas simpáticos y al eje renina angiotensina. En este caso, un diurético podría estimular estos sistemas. Sea como fuere, lo que sí se puede obtener al analizar los datos, es que en el artículo original ACCOMPLISH, los pacientes que tomaban la combinación de benazepril y amlodipino tenían un 20% menos de eventos que aquellos que tomaban benazapril y hidroclorotiazida. En este estudio se apreció una diferencia de 43% en eventos cardiovasculares en estos regímenes en pacientes delgados, un 24% en los pacientes con sobrepesos y un 11% (no significativa) en la población obesa. Esta información debería ser usada para elegir el tratamiento en cada perfil de paciente.
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