La estrategia óptima de mantenimiento antiplaquetario a largo plazo tras una intervención coronaria percutánea (PCI) en pacientes con alto riesgo isquémico continúa siendo un área clave para la práctica clínica. El ensayo SMART-CHOICE 3 comparó clopidogrel frente a aspirina como monoterapia después de completar una duración estándar de doble antiagregación, evaluando eficacia y seguridad en un escenario contemporáneo.
Diseño y población
Ensayo aleatorizado, abierto y multicéntrico realizado en 26 centros. Se incluyeron 5.506 pacientes con alto riesgo de eventos isquémicos (infarto previo, diabetes tratada o lesiones coronarias complejas) tras PCI con stent farmacoactivo y tras completar la doble antiagregación. Los participantes se asignaron a clopidogrel 75 mg/día o aspirina 100 mg/día. La mediana entre la PCI y la aleatorización fue de 17,5 meses y la mediana de seguimiento de 2,3 años.
Eficacia: objetivo primario y componentes
El objetivo primario (muerte por cualquier causa, infarto de miocardio o ictus) fue menor con clopidogrel que con aspirina: incidencia estimada a 3 años 4,4% frente a 6,6%; HR 0,71 (IC95% 0,54–0,93); p=0,013. Entre los componentes, destacó una reducción del infarto de miocardio con clopidogrel (1,0% vs 2,2% a 3 años; HR 0,54; IC95% 0,33–0,90). La mortalidad por cualquier causa mostró tendencia favorable (2,4% vs 4,0% a 3 años; HR 0,71; IC95% 0,49–1,02) y el ictus fue similar (1,3% vs 1,3%; HR 0,79; IC95% 0,46–1,36). La reducción absoluta del riesgo del objetivo primario fue de 2,2 puntos porcentuales (número necesario a tratar: 45).
Seguridad
El riesgo de sangrado fue comparable entre grupos: BARC 2–5, HR 0,97 (IC95% 0,67–1,42); BARC 3–5, HR 1,00 (IC95% 0,58–1,73). Los eventos clínicos gastrointestinales altos fueron menos frecuentes con clopidogrel (HR 0,65; IC95% 0,47–0,90). La trombosis de stent fue infrecuente y sin diferencias significativas.
Subgrupos y análisis de sensibilidad
El beneficio sobre el objetivo primario fue consistente en la mayoría de subgrupos preespecificados. Los análisis de sensibilidad (población per protocol y por puntos temporales de seguimiento) confirmaron la dirección del efecto. La separación de curvas para el objetivo primario comenzó dentro del primer año y se mantuvo hasta los 3 años.
Limitaciones
- Diseño abierto, mitigado por evaluación ciega de eventos y objetivos «duros».
- Tasas de eventos más bajas de lo esperado, con riesgo de error tipo I; no se ajustaron multiplicidades en objetivos secundarios.
- Población exclusivamente coreana y baja proporción de alto riesgo hemorrágico; generalización a otras poblaciones con cautela.
- Duración mediana de doble antiagregación previa de 17,5 meses, superior a la recomendación habitual, aunque frecuente en práctica tras PCI compleja.
Mensajes clave
- Clopidogrel reduce el combinado de muerte, infarto o ictus frente a aspirina (4,4% vs 6,6% a 3 años; HR 0,71).
- La reducción se explica en gran parte por menos infartos de miocardio (HR 0,54).
- Sin incremento de sangrado mayor (BARC 3–5) ni global (BARC 2–5) frente a aspirina.
- Menos eventos gastrointestinales altos con clopidogrel.
- Beneficio absoluto clínicamente relevante (RRA 2,2%; NNT 45 a 3 años).
Relevancia clínica
En pacientes estabilizados tras PCI y con alto riesgo isquémico, clopidogrel como monoterapia de mantenimiento ofrece mayor protección isquémica que aspirina sin penalización hemorrágica. Estos datos apoyan considerar clopidogrel como alternativa preferible en la prevención secundaria a largo plazo en este perfil.
Aplicación práctica
- Tras completar la doble antiagregación estándar, valorar clopidogrel como monoterapia en pacientes con alto riesgo isquémico (infarto previo, diabetes tratada o anatomía compleja).
- Reevaluar periódicamente riesgo isquémico y hemorrágico; mantener gastroprotección cuando esté indicada.
- Individualizar en contextos no representados (alto riesgo hemorrágico, poblaciones no asiáticas) y coordinar con seguimiento cardiológico estructurado.
Impacto en la práctica clínica
La evidencia posiciona a clopidogrel como opción sólida de mantenimiento tras PCI en alto riesgo isquémico, con balance beneficio-riesgo favorable y potencial para reducir rehospitalizaciones y eventos «duros». La adopción selectiva de esta estrategia puede optimizar resultados a medio plazo sin aumentar las complicaciones hemorrágicas.
Referencias:
Ramón Bover Freire
