Comentario del Autor: Dr. Marcos Manuel García Guimarães
La disección coronaria espontánea (DCE) es una causa infrecuente pero bien reconocida de síndrome coronario agudo (SCA).
En el presente artículo se presentan los datos de 389 pacientes con DCE incluidos en el Registro Nacional de DCE (NCT03607981), lo que constituye la cohorte prospectiva más amplia de pacientes con DCE dentro del ámbito europeo publicada hasta la fecha.
Entre las principales fortalezas del presente trabajo están, el amplio número de centros nacionales incluidos (34), su carácter prospectivo, así como la presencia de un corelab angiográfico que revisó todos los estudios de angiografía coronaria y de un comité de eventos clínicos independiente que asignó los eventos adversos de la cohorte durante el periodo de seguimiento.
La mediana de edad de los pacientes fue de 53 años, siendo un 88% mujeres. El diagnóstico más frecuente en la presentación fue en forma de un SCA sin elevación del segmento ST (54%) seguido de SCA con elevación del segmento ST (40%). La presentación arrítmica fue infrecuente (4%). El patrón angiográfico más frecuente fue como un hematoma intramural (HIM) largo (lesión tipo 2), afectando con mayor frecuencia a la arteria descendente anterior y a segmentos coronarios distales y ramas secundarias. En un 78% de los pacientes se realizó un manejo inicial conservador, con 84 pacientes que precisaron intervencionismo coronario percutáneo (ICP) como estrategia inicial.
Con una mediana de seguimiento de 29 meses, un 13% de los pacientes presentaron un evento adverso cardiaco o cerebrovascular mayor (definido como muerte global, reinfarto, revascularización no planeada, recurrencia de DCE o ictus). La mortalidad en el seguimiento fue inferior al 3%, siendo el combinado principalmente a expensas de reinfartos (7,6%) o la necesidad de nuevas revascularizaciones (6,2%). Además, una parte significativa de estos eventos ocurrieron en los primeros 30 días tras el diagnóstico inicial de DCE, correspondiéndose en la mayor parte de los casos a extensiones tardías de la disección inicial. La incidencia acumulada de recurrencias en el periodo del estudio fue baja (2%).
En el análisis de factores relacionados con un peor pronóstico en el seguimiento, encontramos que la historia previa de hipotiroidismo, la afectación de segmentos coronarios proximales, la presencia de un patrón angiográfico de HIM largo (tipo 2) y la prescripción de doble terapia antiagregante al alta hospitalaria se relacionaron de manera independiente con un riesgo incrementado de eventos adversos en el seguimiento.
Con datos de esta cohorte prospectiva amplia de pacientes con DCE en nuestro país, manejada mayoritariamente de manera conservadora, el pronóstico en términos de supervivencia fue excelente. Sin embargo, la DCE sí se asoció a la presencia de morbilidad no despreciable, sobre todo en relación con nuevos infartos o la necesidad de nuevas revascularizaciones. Se identificaron criterios tanto clínicos (historia de hipotiroidismo), como angiográficos (afectación de segmentos proximales o la presencia de un patrón de HIM largo) y terapéuticos (doble antiagregación plaquetaria) que se asociaron a un riesgo incrementado de eventos adversos en el seguimiento.
Son necesarios más esfuerzos colaborativos como este para avanzar en el conocimiento de la DCE. El ensayo clínico aleatorizado en marcha BA-SCAD (Randomized Study of Beta-Blockers and Antiplatelets in Patients With Spontaneous Coronary Artery Dissection-NCT04850417), con el apoyo de la Sociedad Española de Cardiología, pretende evaluar la utilidad de la antiagregación plaquetaria y de los betabloqueantes en el pronóstico de los pacientes tras un episodio de DCE. Sus futuros resultados ayudarán, sin duda, a mejorar nuestro manejo de los pacientes tras un episodio de DCE.
Referencias:
Comentario del Dr. Marcos Manuel García Guimarães
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Santiago de Compostela. Doctor en Medicina por la Universidad Autónoma de Madrid. Magíster en Metodología de la investigación en ciencias de la salud (UAB). Magíster en Hemodinámica e intervencionismo endovascular (UIMP). Magíster en Avances en cardiología (UCAM). Cardiólogo intervencionista en el Hospital del Mar, Barcelona. Twitter: @Guimacardio
