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ESPACIO Síndrome coronario agudo

Vida real y registros del síndrome coronario agudo

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Guías y evidencia

Lo que recomiendan las guías y lo que demuestran los estudios, separando siempre lo aprobado de lo que se investiga.

G3

Lo que enseñan los registros de la práctica clínica, primero los españoles: quién recibe cada tratamiento, cómo y a tiempo, y qué ocurre después.

Lo que enseñan los registros y los estudios observacionales sobre cómo se atiende hoy el síndrome coronario agudo, primero en España. Cada uno, con su población, sus definiciones y su año. Los estudios aleatorizados están en el mapa de los estudios clínicos, y las cifras de España resumidas, en «El síndrome coronario agudo en España, en cifras».

53,2%Código Infarto (2019)de los pacientes con angioplastia primaria se reperfundieron en 120 minutos o menosContados desde el primer contacto médico. El ECG tardó más de 10 minutos en el 30,8%, y el retraso del diagnóstico inicial fue el motivo más citado de los retrasos.94,2%Hemodinámica (2024)de las angioplastias por infarto se hicieron por la arteria radialDispositivos de trombectomía en el 31,2%, cangrelor en el 6,5% e inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa en el 17,2%.22%AULARC (2023)de los pacientes de los programas de rehabilitación cardiaca son mujeresEl 68% llega tras un SCA. Al terminar el programa, fumaba el 7% (el 35% al empezar) y el 70% alcanzó un colesterol LDL por debajo de 1,4 mmol/L (55 mg/dL).

Las tres cifras, de registros españoles: el de Código Infarto de la ACI-SEC (2019), el 34.º informe del registro de hemodinámica de la ACI-SEC (actividad de 2024) y el registro AULARC de los programas de rehabilitación cardiaca de la SEC (datos de 2023).

Además de esos tres, ocho registros y estudios españoles más (de RECALCAR, las redes de IAMCEST y el sexo a RETAKO, la disección coronaria espontánea y los mayores de 80 años), tres de Francia, Italia y Portugal y cinco grandes registros europeos e internacionales.

España

Qué midió

Todos los pacientes con una activación del Código Infarto en las 17 redes regionales de España durante tres meses de 2019, de forma consecutiva: el diagnóstico final y si la activación fue apropiada, el lugar del primer contacto médico, los tiempos hasta la reperfusión, la técnica y la mortalidad en el hospital y a 30 días. Entraban el SCA con elevación del ST, un bloqueo de rama izquierda nuevo o la sospecha de infarto posterior en las primeras 24 horas, la parada recuperada y el shock cardiogénico de probable origen coronario. Según sus autores, no había datos actuales del funcionamiento de las redes en España.

Qué encontró

5.401 pacientes atendidos (edad media de 64 años; el 76,9%, varones); 4.366 (el 80,8%) tuvieron un IAMCEST confirmado. De ellos, el 87,5% recibió angioplastia primaria, el 4,4% fibrinólisis y el 8,1% ninguna reperfusión. El primer contacto médico fue con los servicios de emergencias en el 35,3%, en un centro de atención primaria en el 24,1%, en un hospital sin angioplastia primaria en el 22,4% y en uno con ella en el 18,2%. Con angioplastia primaria, las medianas fueron de 66 minutos del inicio de los síntomas al primer contacto, de 107 minutos (rango intercuartílico 80-146) del primer contacto a la reperfusión y de 193 minutos (135-315) del inicio a la reperfusión. El ECG tardó más de 10 minutos desde el primer contacto en el 30,8%, y los hospitales consideraron excesivo el tiempo hasta la reperfusión en el 44,7%; el motivo más citado fue un retraso en el diagnóstico inicial. Acceso radial en el 90,2% y trombectomía en el 28%. Mortalidad en el hospital y a 30 días del 4,8% y el 6,8% con angioplastia primaria, del 6,4% y el 9,6% con fibrinólisis y del 12,4% y el 18,2% sin reperfusión; a 30 días, del 7,9% en el conjunto del IAMCEST.

Qué cambia en la consulta

La guía ESC 2023 recomienda organizar la atención prehospitalaria del IAMCEST en redes regionales (IB R-020), la angioplastia primaria antes que la fibrinólisis cuando el tiempo previsto desde el diagnóstico es menor de 120 minutos (IA R-027) y que hospitales y servicios de emergencias registren y auditen sus tiempos (IC R-025). El registro midió desde el primer contacto médico, no desde el diagnóstico, y sus datos los comunicó cada hospital, sin monitorización central. Los pacientes sin reperfusión eran mayores, con más mujeres, más insuficiencia cardiaca previa, más asistolia y más shock en el primer contacto.

Qué midió

La actividad de las salas de hemodinámica de España en 2024, que cada hospital comunica en un cuestionario en línea y analiza una empresa externa con un miembro de la junta de la ACI-SEC: recursos y guardias, activaciones de la alerta de hemodinámica, procedimientos diagnósticos e intervencionistas, técnicas intracoronarias y tratamiento del infarto. Las tasas por habitante se calculan con la población del INE (49.077.984 habitantes). No recoge la evolución de los pacientes.

Qué encontró

23.380 angioplastias por infarto (23.170 en 2023): el 98%, primarias; 262 de rescate y 254 tras una fibrinólisis. Angioplastias primarias por millón de habitantes, 466 (468 en 2023), con diferencias entre comunidades autónomas. En la angioplastia del infarto, acceso radial en el 94,2%, dispositivos de trombectomía en el 31,2%, shock cardiogénico en el 6,6% y soporte hemodinámico en el 3,4%; cangrelor en el 6,5% (3,7% en 2023) e inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa en el 17,2% (16,8%). De las 28.449 activaciones de la guardia de hemodinámica que comunicaron 85 centros, 16.900 (el 59%) fueron para una angioplastia por IAMCEST; 99 de los 118 hospitales tenían equipo de guardia las 24 horas. En el conjunto de las 76.689 angioplastias, la imagen intracoronaria guio el 10,6%.

Qué cambia en la consulta

La guía ESC 2023 recomienda el acceso radial como abordaje habitual (IA R-108) y no recomienda la aspiración de trombo de rutina (IIIA R-115); considera la imagen intravascular para guiar la angioplastia (IIaA R-112) y deja el cangrelor como opción en el paciente sin tratamiento previo con un inhibidor del P2Y12 (IIbA R-049). El registro cuenta los dispositivos de trombectomía sin separar el uso de rutina del uso ante un trombo grande.

Qué midió

Los programas de rehabilitación cardiaca activos en España, con un cuestionario basado en los indicadores de calidad de la SEC: profesionales, actividad, pacientes atendidos y control de los factores de riesgo al empezar y al terminar el programa. Son datos agregados que comunica cada programa.

Qué encontró

92 programas activos, el 86% públicos y el 14% privados, al menos uno en cada comunidad autónoma (18 en la Comunidad de Madrid y 16 en la Comunidad Valenciana); la mayoría abrió entre 2010 y 2020. Cada programa atiende unos 200 pacientes al año (rango intercuartílico 12-521), con una mediana de edad de 60 años; el 22% son mujeres y el 30%, de alto riesgo. Indicación: SCA en el 68%, insuficiencia cardiaca en el 10% y otros diagnósticos en el 22%. Del inicio al final del programa, el tabaquismo activo bajó del 35% al 7%, la estatina de alta potencia pasó del 90% al 95% y su combinación con ezetimiba, del 52% al 80%; el 70% alcanzó un colesterol LDL por debajo de 1,4 mmol/L (55 mg/dL) y el 80% mejoró al menos 1 MET.

Qué cambia en la consulta

Según sus autores, la proporción de mujeres obliga a una derivación activa y equitativa. La guía ESC 2023 recomienda que todo paciente con SCA participe en un programa de rehabilitación cardiaca (IA R-169). Los datos los comunica cada programa, sin auditar, y no dicen cuántos pacientes con SCA de España llegan a la rehabilitación.

Qué midió

Dos fuentes de la SEC: una encuesta anual a los servicios y unidades de cardiología sobre sus recursos y su actividad (2011-2020) y el conjunto mínimo básico de datos de los hospitales generales del SNS (2011-2019), con los ingresos, la mortalidad hospitalaria y los reingresos a 30 días del IAMCEST, el IAMSEST y la insuficiencia cardiaca, brutos y ajustados por riesgo. Los indicadores son del hospital entero, no solo de cardiología.

Qué encontró

IAMCEST: ingresos de 7,7 a 6,46 por 10.000 habitantes y año; mortalidad hospitalaria bruta del 10,84% al 8,79% y ajustada del 10,24% al 8,06%, las dos con tendencia significativa; reingresos a 30 días del 5,59% al 5,35%, sin cambio significativo, y estancia mediana de 6 a 5 días. IAMSEST: ingresos de 4,87 a 5,64 por 10.000 habitantes; mortalidad bruta del 5,83% al 5,13% y ajustada del 5,86% al 5,21%, esta sin tendencia significativa. En la encuesta, las angioplastias primarias pasaron de 30 a 38 por 100.000 habitantes entre 2011 y 2020 y los servicios con unidad de rehabilitación cardiaca, del 31% al 65%; el 82% de los servicios formaba parte de una red asistencial.

Qué cambia en la consulta

Según sus autores, la mejora del IAMCEST refleja la organización en redes de Código Infarto y el aumento de las angioplastias primarias; la guía ESC 2023 recomienda esas redes (IB R-020). También recomienda que todo paciente con SCA participe en un programa de rehabilitación cardiaca supervisado (IA R-169); el proyecto cuenta los servicios que tienen unidad, no los pacientes que acuden.

Qué midió

En las altas por IAMCEST de los hospitales generales del SNS de 2003 a 2012, la relación entre la puesta en marcha de una red de atención al IAMCEST en cada comunidad autónoma, la proporción de pacientes tratados con angioplastia y la mortalidad hospitalaria estandarizada por riesgo.

Qué encontró

302.471 episodios: 116.621 con angioplastia, 46.720 con fibrinólisis y 139.130 sin reperfusión. Mortalidad bruta del 4,8% con angioplastia, del 8,6% con fibrinólisis y del 17,3% sin ninguna de las dos. En el conjunto de España, la angioplastia pasó del 21,6% de los pacientes en 2003 al 54,5% en 2012 y la mortalidad estandarizada, del 10,2% al 6,8%, con diferencias entre comunidades. La puesta en marcha de una red se asoció a un 50% más de angioplastias y a un 14% menos de mortalidad estandarizada.

Qué cambia en la consulta

Es un estudio de datos administrativos: la asociación no demuestra que la red cause el descenso de la mortalidad. La guía ESC 2023 recomienda las redes regionales (IB R-020) y que el paciente trasladado para una angioplastia primaria vaya directo a la sala de hemodinámica, sin pasar por urgencias ni por la unidad coronaria (IB R-022).

Qué midió

La incidencia del infarto con y sin elevación del ST por sexo, con la base nacional de altas hospitalarias, y, en parejas de un hombre y una mujer emparejados por sus características, los procedimientos y la mortalidad durante el ingreso.

Qué encontró

156.826 pacientes con infarto (111.842 hombres y 44.984 mujeres): 205,0 por 100.000 en los hombres y 77,8 por 100.000 en las mujeres (razón de tasas 2,81). En las parejas emparejadas con IAMCEST, angioplastia en el 57,8% de los hombres y el 52,3% de las mujeres, cirugía coronaria en el 1,0% y el 0,7%, y mortalidad hospitalaria del 10,1% y el 11,2%. Con IAMSEST, angioplastia en el 41,9% de los hombres y el 33,8% de las mujeres, cirugía en el 3,3% y el 1,9% y la misma mortalidad. Ajustada por otras variables, la mortalidad de las mujeres con IAMCEST fue un 21% mayor (OR 1,21; IC 95% 1,13-1,29).

Qué cambia en la consulta

El estudio usa los códigos de las altas, sin los datos clínicos de cada paciente: no permite saber por qué se hicieron menos procedimientos en las mujeres. La guía ESC 2023 recomienda la estrategia invasiva durante el ingreso en el SCASEST con criterios de alto riesgo (IA R-036); su texto, sin clase de recomendación, dice que mujeres y hombres obtienen el mismo beneficio de las estrategias invasivas y no invasivas y que, en general, se deben tratar igual.

Qué midió

En pacientes de 18 años o más ingresados de forma consecutiva por sospecha de SCA en hospitales elegidos al azar, el tratamiento durante el ingreso y la mortalidad hospitalaria y a los 6 meses, con sus términos: SCA con elevación del ST, SCA sin elevación del ST y SCA no clasificable. Lo promovieron la Sección de Cardiopatía Isquémica y Cuidados Agudos Cardiovasculares de la SEC y la SEMICYUC.

Qué encontró

2.557 pacientes: 788 (30,8%) con elevación del ST, 1.602 (62,7%) sin elevación del ST y 167 (6,5%) no clasificables; mujeres, el 23,9%, el 25,7% y el 33,9%. Mortalidad hospitalaria del 4,1% (6,6%, 2,4% y 7,8%, respectivamente). Con elevación del ST y en las primeras 12 horas, recibió reperfusión el 85,7%, sobre todo con angioplastia primaria, con medianas de 40 minutos del primer contacto médico a la fibrinólisis y de 120 minutos al inflado del balón. Sin elevación del ST: coronariografía en el 80,6%, angioplastia en el 52,0% y cirugía en el 6,4%. A los 6 meses, de los dados de alta (seguimiento del 97,1%), murió el 3,8%, el 1,2% tuvo un reinfarto y el 8,7% reingresó por una causa cardiovascular.

Qué cambia en la consulta

Es un registro de todo el SCA, con y sin elevación del ST, en hospitales elegidos al azar; el registro de Código Infarto de 2019 cuenta solo el IAMCEST de las redes. Según sus autores, una inclusión sesgada hacia los casos menos graves pudo influir en la mortalidad. La guía ESC 2023 recomienda la estrategia invasiva durante el ingreso en el SCASEST con criterios de alto riesgo (IA R-036) y la reperfusión en todo IAMCEST de 12 horas o menos (IA R-026).

Qué midió

En la población de 35 a 74 años de la provincia de Girona, la incidencia del infarto y su letalidad a 28 días, estandarizadas, y su tendencia de 1990 a 2019: con el registro REGICOR hasta 2008 y, desde entonces, con el cruce de las altas de los hospitales de Girona y el registro de mortalidad, que dio cifras parecidas a las del registro en los años en que coinciden (2008-2009).

Qué encontró

La incidencia bajó de forma continua: un 0,96% al año en las mujeres de 1990 a 2019 (IC 95% del 0,53% al 1,4%) y un 4,2% al año en los hombres de 1994 a 2019 (del 3,0% al 5,5%). La letalidad bajó sobre todo de 1995 a 2003 en las mujeres (un 3,8% al año) y de 1995 a 2004 en los hombres (un 2,4% al año), por el descenso de las muertes antes de llegar al hospital (un 3,2% y un 1,8% al año). En la última década, la letalidad se estabilizó, sobre todo en las mujeres.

Qué cambia en la consulta

Es un registro de población: cuenta también las muertes antes de llegar al hospital, que no ven los registros hospitalarios ni los de las redes. Mide de 35 a 74 años, así que no incluye a los mayores de 74.

Qué midió

En los pacientes con síndrome de Takotsubo del registro nacional RETAKO con imagen seriada, el tiempo hasta la recuperación de la función del ventrículo izquierdo (precoz, en menos de 10 días, o tardía), lo que se asocia a una recuperación tardía y la mortalidad por cualquier causa a largo plazo.

Qué encontró

1.463 pacientes (mediana de 73 años; el 13%, hombres): recuperación tardía en 373 (el 25%) y precoz en 1.090 (el 75%). Se asociaron a la recuperación tardía la edad, los antecedentes neurológicos, la enfermedad coronaria acompañante, el cáncer activo, los desencadenantes físicos, la inflamación elevada, el shock cardiogénico y una FEVI más baja al ingreso. A 4 años, mortalidad del 16,0% con recuperación tardía y del 8,6% con precoz (HR ajustada 1,31; IC 95% 1,12-1,60), con un 8% más de riesgo por cada 10 días más hasta la recuperación. En el conjunto mínimo básico de datos del SNS de 2008 a 2021 hubo 12.952 ingresos por síndrome de Takotsubo (72,0 años de media; el 79,1%, mujeres): la tasa ajustada por edad y sexo pasó de 0,6 a 4,6 por 100.000 habitantes y la mortalidad hospitalaria bruta fue del 7,0%, sin tendencia al ajustar por edad y sexo.

Qué cambia en la consulta

Los autores proponen un seguimiento clínico más estrecho de quien no recupera pronto la función ventricular. La guía ESC 2023 no da recomendaciones propias del síndrome de Takotsubo; en el diagnóstico de trabajo de MINOCA recomienda la resonancia tras la coronariografía si el diagnóstico final no está claro (IB R-124) y seguir un algoritmo hasta llegar a él (IC R-126).

Qué midió

En pacientes consecutivos con disección coronaria espontánea, la presentación, el aspecto angiográfico (revisado por un laboratorio central), el tratamiento inicial y los eventos durante el ingreso.

Qué encontró

318 pacientes (mediana de 53 años; el 88%, mujeres). La presentación más frecuente fue el infarto sin elevación del ST (53%). La arteria más afectada fue la descendente anterior (44%), sobre todo en segmentos distales (39%) y ramas secundarias (54%); el 62% de las lesiones era un hematoma intramural, sin doble luz. Tratamiento inicial conservador en el 78%. Durante el ingreso, el 6% tuvo un evento adverso mayor y murieron 4 pacientes (1,3%); se asociaron a los eventos la angioplastia como tratamiento inicial (OR 5,97) y el hematoma intramural en la angiografía (OR 4,96). En el conjunto mínimo básico de datos del SNS de 2016 a 2019, 806 infartos por disección tuvieron una mortalidad bruta del 3% (7,6% en el resto de los infartos), y la misma que ellos al ajustar por sus diferencias.

Qué cambia en la consulta

La guía ESC 2023 recomienda la angioplastia en la disección coronaria espontánea solo con isquemia en curso, mucho miocardio en riesgo y flujo anterógrado reducido (IC R-111). La asociación entre la angioplastia y los eventos es observacional: la angioplastia se eligió en los pacientes con esas características.

Qué midió

En pacientes de 80 años o más ingresados por un SCA, una valoración geriátrica completa durante el ingreso, con la fragilidad medida con la escala FRAIL, y la mortalidad a 6 meses.

Qué encontró

532 pacientes (edad media de 84,3 años; el 61,7%, varones): troponina positiva en el 84% y una GRACE media de 165. Prefrágiles 205 (el 38,5%) y frágiles 145 (el 27,3%), con más comorbilidad, peor FEVI y una GRACE más alta. A los 6 meses habían muerto 63 (el 11,8%); la prefragilidad (HR 2,71; IC 95% 1,09-6,73) y la fragilidad (HR 2,99; IC 95% 1,20-7,44) se asociaron a la mortalidad, ajustada por otras variables, igual que la edad, el índice de Charlson y la GRACE.

Qué cambia en la consulta

La guía ESC 2023 recomienda aplicar al paciente mayor las mismas estrategias diagnósticas y terapéuticas que al joven (IB R-160), adaptar los antitrombóticos y la prevención secundaria a su función renal, su comorbilidad, su fragilidad y su estado cognitivo (IB R-161) y, en el anciano frágil con comorbilidad, decidir de forma individual tras valorar riesgos y beneficios (IB R-162).

Francia, Italia y Portugal

Qué midió

En los pacientes con IAMCEST ingresados en las unidades de cuidados intensivos cardiológicos de Francia durante un mes, en cinco registros nacionales de 1995 a 2015, el perfil, el tratamiento y la mortalidad al año, según recibieran o no reperfusión.

Qué encontró

8.579 pacientes, el 67% con reperfusión y el 33% sin ella. La reperfusión pasó del 49% en 1995 al 82% en 2015, con el paso de la fibrinólisis (del 37,5% al 6%) a la angioplastia primaria (del 12% al 76%). La mortalidad al año bajó con reperfusión del 11,9% en 1995 al 5,9% en 2010 y en 2015 (HR ajustada 0,40; IC 95% 0,29-0,54) y sin reperfusión, del 25,0% al 18,2% en 2010 y al 8,1% en 2015 (HR 0,33; 0,24-0,47). Los tratamientos de prevención secundaria precoces aumentaron en los dos grupos.

Qué cambia en la consulta

Con reperfusión, la mortalidad al año no cambió de 2010 a 2015; sin reperfusión siguió bajando, lo que los autores atribuyen al resto del tratamiento. La guía ESC 2023 recomienda la reperfusión en todo IAMCEST de 12 horas o menos (IA R-026).

Qué midió

En pacientes con infarto adjudicado con la cuarta definición universal (sin los tipos 3, 4 y 5 ni el daño miocárdico no isquémico), el mecanismo principal en cuatro grupos de causa (cardiaca coronaria, cardiaca no coronaria, sistémica e indeterminada) y la mortalidad, los eventos cardiovasculares mayores y el reinfarto al año.

Qué encontró

6.282 pacientes (69,8 años de media; el 32,0%, mujeres). Causa cardiaca coronaria en 5.330 (el 84,9%: 5.158 por aterotrombosis y 172 por otros mecanismos coronarios), cardiaca no coronaria en 302 (el 4,8%, sobre todo taquiarritmias), sistémica en 503 (el 8,0%) e indeterminada en 147 (el 2,3%). Mortalidad al año del 9,8%, el 15,9%, el 25,8% y el 1,4%, respectivamente; frente a la causa coronaria, HR ajustada de 1,46 en la cardiaca no coronaria, de 2,50 en la sistémica y de 0,22 en la indeterminada. El exceso de mortalidad de la causa sistémica y de la cardiaca no coronaria fue sobre todo de causa no cardiovascular, y en ellas hubo menos reinfartos.

Qué cambia en la consulta

El registro clasificó con la cuarta definición (tipos 1 y 2). En la quinta, la causa coronaria aterotrombótica corresponde al infarto primario, y también la mayor parte de la coronaria no aterotrombótica (disección, embolia, vasoespasmo); la cardiaca no coronaria y la sistémica, al infarto secundario si hay una estenosis de al menos el 70% o, en la imagen, una alteración nueva de la contractilidad o una pérdida de miocardio viable; la indeterminada no tiene equivalente directo.

Qué midió

En pacientes con SCASEST de alto riesgo del registro nacional portugués, el momento de la coronariografía (en las primeras 24 horas, de 24 a 48 o de 48 a 72) y las complicaciones del ingreso, la mortalidad y los reingresos cardiovasculares al año. Otro análisis del mismo registro, de 2010 a 2022, estudió las diferencias por sexo en el IAMCEST.

Qué encontró

Coronariografía en las primeras 24 horas en el 46,7% de 9.949 pacientes. Con ella hubo menos insuficiencia cardiaca aguda (8,5% frente a 11,1% y 11,5%) y estancias más cortas (3, 4 y 6 días), sin diferencias en la mortalidad del ingreso (1,2%, 0,7% y 0,8%) ni en la mortalidad o los reingresos cardiovasculares al año (15,1%, 15,9% y 15,7%). En el IAMCEST (14.470 pacientes, el 25,7% mujeres), las mujeres eran mayores (70 frente a 62 años), recibieron menos coronariografías (84,4% frente a 88,5%) y murieron más en el ingreso (8,5% frente a 4,1%) y al año (11,5% frente a 6,3%); al ajustar, el sexo femenino se asoció a la mortalidad del ingreso (OR 1,633), no a la del año.

Qué cambia en la consulta

La guía ESC 2023 considera la estrategia invasiva precoz, en las primeras 24 horas, en el SCASEST con algún criterio de alto riesgo (IIaA R-039). El registro compara grupos según el momento en que se hizo la coronariografía, sin aleatorizar.

Grandes registros europeos e internacionales

Qué midió

En pacientes hospitalizados por un IAMCEST con menos de 24 horas de síntomas en países miembros o afiliados de la ESC, el uso de la reperfusión, el cumplimiento de los indicadores de calidad de la guía y la mortalidad en el hospital.

Qué encontró

11.462 pacientes: angioplastia primaria en el 72,2% (del 0% al 100% según el país), fibrinólisis en el 18,8% y ninguna reperfusión en el 9,0% (del 0% al 75%). Mortalidad hospitalaria del 3,1%, el 4,4% y el 14,1%, respectivamente, y del 4,4% en conjunto (del 2,5% al 5,9% según el país). Recibió reperfusión el 92,7% de los IAMCEST de menos de 12 horas (del 84,8% al 97,5% según la región) y la recibió a tiempo el 54,4% (del 37,1% al 70,1%).

Qué cambia en la consulta

La variación entre países en el uso de la angioplastia primaria se asoció a diferencias en la mortalidad hospitalaria. La guía ESC 2023 recomienda la reperfusión en todo IAMCEST de 12 horas o menos (IA R-026) y, si la angioplastia primaria no se puede hacer a tiempo (en menos de 120 minutos), la fibrinólisis en las primeras 12 horas (IA R-028).

Qué midió

En pacientes ingresados con un IAMSEST tipo 1 (cuarta definición universal), la presentación, el riesgo, la calidad de la atención (doce intervenciones recomendadas por las guías) y los eventos durante el ingreso y a 30 días, por sexo.

Qué encontró

Las mujeres eran mayores, con más comorbilidad y más riesgo isquémico (GRACE >140, 54,0% frente a 41,7%) y hemorrágico (CRUSADE >40, 51,7% frente a 17,6%). Recibieron menos coronariografías (83,0% frente a 89,5%), menos consejo para dejar de fumar (46,4% frente a 69,5%) y menos inhibidores del P2Y12 al alta (81,9% frente a 90,0%). La fragilidad fue más a menudo en ellas el motivo de no hacer la coronariografía (16,7% frente a 7,8%), y en la coronariografía tenían más a menudo arterias sin obstrucción significativa o normales (15,8% frente a 6,3%). Los eventos durante el ingreso y la mortalidad a 30 días fueron bajos y sin diferencias por sexo.

Qué cambia en la consulta

El registro contó el IAMSEST tipo 1 de la cuarta definición, que en la quinta corresponde al infarto primario. La guía ESC 2023 recomienda la estrategia invasiva durante el ingreso en el SCASEST con criterios de alto riesgo (IA R-036); su texto, sin clase de recomendación, dice que mujeres y hombres obtienen el mismo beneficio de las estrategias invasivas y no invasivas y que, en general, se deben tratar igual.

Qué midió

En pacientes con cardiopatía isquémica (IAMCEST, IAMSEST, angina inestable o revascularización programada) de 160 hospitales de 27 países, entre septiembre de 2024 y febrero de 2026, el control de los factores de riesgo y el tratamiento frente a los objetivos de las guías y la asistencia a la rehabilitación cardiaca, con un mismo protocolo y un laboratorio central.

Qué encontró

8.590 pacientes (el 23,7%, mujeres). Fumaba el 17,1%, el 32,0% tenía obesidad y el 33,5%, poca actividad física; el 59,8% estaba por encima del objetivo de presión arterial (130/80 mmHg) y el 82,7%, por encima del de colesterol LDL (1,4 mmol/L, 55 mg/dL); el 32,8% tenía diabetes, el 42,2% de ellos con HbA1c de 7% o más. Acudió a alguna sesión de rehabilitación cardiaca el 29,1%, del 0% al 79% según el país: el 55,9% en los países de riesgo cardiovascular bajo, el 29,7% en los de riesgo moderado y el 10,2% en los de riesgo alto. España tuvo la asistencia más alta de los 27 países, del 79% estandarizada por edad y sexo, en sus centros participantes, elegidos entre los que tienen cardiología intervencionista y cirugía cardiaca; según los autores, las muestras no representan a todo el país.

Qué cambia en la consulta

Los que acudieron a rehabilitación tenían mejores hábitos, mejor control de los factores de riesgo y más tratamientos cardioprotectores. La guía ESC 2023 recomienda la rehabilitación cardiaca a todo paciente con SCA (IA R-169) y un colesterol LDL por debajo de 1,4 mmol/L (55 mg/dL) con una reducción de al menos el 50% (IA R-173).

Qué midió

Todos los IAMCEST del registro nacional sueco de 1995 a 2014, con su tratamiento y sus eventos mortales y no mortales, y si la mejora de los resultados se explica por los cambios del tratamiento.

Qué encontró

105.674 pacientes. Reperfusión del 66,2% al 81,7%; angioplastia primaria del 4,5% al 78,0%; doble antiagregación del 0% al 89,6%; estatinas del 14,1% al 93,6%; betabloqueantes del 78,2% al 91,0% e IECA o ARA-II del 40,8% al 85,2%. Al año, la mortalidad bajó del 22,1% al 14,1%, la muerte cardiovascular del 20,1% al 11,1% y el reinfarto del 11,5% al 5,8%. La tendencia de la muerte cardiovascular o el reinfarto al año dejó de ser significativa al ajustar por los cambios del tratamiento. Los cambios se concentraron hasta 2008, con una meseta desde entonces.

Qué cambia en la consulta

Es una asociación en el tiempo dentro de un registro, no el efecto demostrado de cada tratamiento: los estudios aleatorizados de cada uno están en el mapa de los estudios clínicos. La guía ESC 2023 recomienda la estatina de alta intensidad lo antes posible, sea cual sea el colesterol LDL inicial (IA R-172).

Qué midió

En pacientes con MINOCA, el uso de la resonancia cardiaca, la imagen intracoronaria y el estudio funcional coronario invasivo, y su relación con llegar a un diagnóstico de la causa.

Qué encontró

Las pruebas que pide la guía se hicieron en 254 de 365 pacientes (el 69,6%), del 0% al 100% según el país. Se llegó a un diagnóstico de la causa en 337 (el 92,3%): en el 85,6% de los que no tuvieron ninguna prueba avanzada y en el 97,1% de los que tuvieron resonancia y estudio invasivo o funcional. La asociación entre las pruebas y el diagnóstico fue significativa en dos de los tres modelos estadísticos (OR 3,94 en el estándar). El tratamiento al alta cambió según el diagnóstico.

Qué cambia en la consulta

Según los autores, parte de la asociación es de definición, porque las pruebas avanzadas son las que permiten algunos diagnósticos. La guía ESC 2023 recomienda en el MINOCA la resonancia tras la coronariografía si el diagnóstico final no está claro (IB R-124) y tratar según el diagnóstico final (IB R-125). En la quinta definición, el MINOCA es un diagnóstico de trabajo de daño miocárdico con coronarias no obstructivas.

Cada registro, con sus términos

Cada registro se cuenta con los términos con los que definió a sus pacientes: IAMCEST e IAMSEST (infarto con y sin elevación del ST), SCA con elevación del ST, sin ella y no clasificable (registro DIOCLES) o infarto tipo 1 y tipo 2 (registros EORP NSTEMI y AMIPE, con la cuarta definición universal). La quinta definición universal (2026) clasifica el infarto en primario, secundario y relacionado con un procedimiento, y llama MINOCA al diagnóstico de trabajo de daño miocárdico con coronarias no obstructivas. La equivalencia, término a término, en el glosario.

Registro de Código Infarto, 34.º informe de hemodinámica, AULARC, RECALCAR, DIOCLES y el estudio del síndrome de Takotsubo en el conjunto mínimo básico de datos, leídos en su texto completo (Revista Española de Cardiología, en abierto); los demás, en el resumen de PubMed, con el PMID comprobado el 28/10/2026, y EUROASPIRE VI, AMIPE y DOMINO, también en los artículos de CardioTeca sobre ellos. Clases y niveles, de las tablas de recomendaciones de la guía ESC 2023 de SCA.

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