Comentario del Autor: Dr. Jordi Bañeras Rius
En el siguiente estudio se ha analizado el grado de alcance de los objetivos de niveles de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad tras un infarto de miocardio a largo plazo. Existe todavía mucho margen de mejora, siendo las mujeres uno de los grupos que presentan peor control. Disminuir las concentraciones de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad es una de las estrategias más potentes para disminuir el riesgo cardiovascular en prevención secundaria. Datos de ensayos clínicos de los últimos años, como el IMPROVE-IT (ezetimibe) en 2015, el FOURIER (evolocumab) en 2017 y el ODYSSEY-OUTCOMES (alirocumab) en 2018, indican que las concentraciones de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad muy bajas se asocian con una incidencia aún menor de eventos cardiovasculares tras un infarto de miocardio. En este contexto las nuevas Guías de dislipemias de la Sociedad Europea de Cardiología / Sociedad Europea de Aterosclerosis, publicadas en 2019, recomiendan un colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad 15 puntos por debajo de las recomendaciones previas en los pacientes de muy alto riesgo cardiovascular. Es decir, hemos pasado de un objetivo de alcanzar cifras de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad por debajo de 70 mg/dL a cifras actuales que recomiendan alcanzar niveles inferiores a 55 mg/dL. Para observar como está impactando la evolución temporal de las concentraciones de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad en pacientes con muy alto riesgo cardiovascular en nuestro medio, diseñamos un estudio con el objetivo de analizar la evolución de la concentración de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad tras un periodo de 5 años después de un infarto de miocardio. Para ello, de forma retrospectiva estudiamos a pacientes que habían presentado un infarto de miocardio en el 2013 o antes, y que llevaban un seguimiento en consultas externas de Cardiología en una área de referencia de 250.000 habitantes. Para el estudio precisaban tener una determinación de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad en el 2013, 2016 y 2018, con lo que finalmente obtuvimos una muestra de 650 pacientes (80,2% varones). A nivel general, la proporción de pacientes con niveles de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad inferiores a 70mg/dL fue del 24,8% en 2013, 30,8% en 2016 y 34,0% en 2018. Sin embargo, la proporción de pacientes que mantuvieron las 3 determinaciones analíticas con niveles de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad inferiores a 70mg/dL fue sólo del 10% a lo largo de 5 años. Además, tener un buen control inicial no asegura mantener los niveles recomendados en el seguimiento, ya que sólo el 40,5% de los pacientes con niveles de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad inferiores a 70mg/dL en 2013 mantuvieron esos estándares en medidas sucesivas. Si aplicamos a la cohorte que hemos estudiado las recomendaciones de las nuevas Guías de dislipemias la Sociedad Europea de Cardiología / Sociedad Europea de Aterosclerosis, en el 2018 sólo el 11,7% de los pacientes alcanzó un colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad inferior a 55 mg/dL y llamativamente en los últimos 5 años sólo un 1,4% de los pacientes obtuvo unos niveles inferiores a 55mg/dL en las 3 determinaciones. Aunque sabemos que existe mucho margen de mejora en alcanzar los objetivos que nos recomiendan las Guías de dislipemia, y que sin embargo nuestros resultados van en concordancia con registros multicéntricos como el EUROASPIRE V, lo que realmente nos ha sorprendido es la falta de constancia en mantener los niveles de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad en rango a lo largo del tiempo, ya que sólo el 10% de todos los pacientes con infarto de miocardio a los 5 años consiguen niveles mantenidos de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad por debajo de 70 mg/dL. Además si analizamos al grupo de mujeres, sólo consiguen este objetivo 1 de cada 20 mujeres (5% en mujeres versus 11% en hombres, p<0.01). Desde otra perspectiva, el 56% de las mujeres con infarto de miocardio previo tienen todas las determinaciones de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad superiores a 70 mg/dL, en comparación al 45% de los hombres (p<0.01). A destacar que los pacientes con diabetes mellitus tipo II también presentan mejores controles. Si aplicamos las Guías de dislipemias del 2019 a nuestra cohorte, el objetivo de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad por debajo de 55 mg/dL sólo lo alcanzó el 8% de los pacientes en 2013 y el 11,7% en el 2018, pero sólo 9 pacientes (1,4%) mantuvieron las 3 determinaciones en rango, siendo todos ellos varones. En los ensayos clínicos con distintos tratamientos farmacológicos para reducir las concentraciones de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad no se ha identificado que el sexo fuese un factor modificador del efecto esperado, por lo que no existe evidencia para pensar que los resultados que hemos encontrado sean por factores intrínsecos de género. No hemos recogido que tratamiento hipolipemiante estaba tomando cada paciente en nuestro estudio, por lo que no sabemos la clase de fármacos ni la dosis, así como también desconocemos el grado de adherencia terapéutica y el seguimiento de estilos de vida cardiosaludables, por lo que son necesarios estudios para aclarar estas diferencias. Es una prioridad entender los factores que contribuyen a esta desigualdad de género de cara a corregirlos y que todos los pacientes con muy alto riesgo cardiovascular puedan beneficiarse del control del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, factor modificable en prevención secundaria, que en este caso, cuanto más bajo, mejor.
Referencias:
- REC: CardioClinics. - Individual trends in LDL-C control in patients with previous myocardial infarction.
Comentario del Dr. Jordi Bañeras Rius
Licenciado en Medicina en la Universidad Autónoma de Barcelona en el 2003 con Premio extraordinario de la Titulación. Residencia en Cardiología en el Hospital Universitario Vall Hebron, 2004-2009. Cardiólogo Adjunto Unidad Coronaria Hospital Vall Hebron desde el 2010. Master Oficial Europeo Atención al Paciente Crítico y Emergencias en la Universidad de Barcelona (2009-2011), con Premio Extraordinario. Diploma Superior en Metodología de la Investigación FFOMC, 2011-2012. Máster en Cuidados Cardiológicos Agudos por la Universidad Católica San Antonio, 2012-2014. Doctor en Medicina por la Universidad Autónoma de Barcelona, 2017, mención Cum Laude. Instructor Soporte Vital Básico, Inmediato y Avanzado por la European Ressuscitation Council, 2016. Instructor Fundamental Critical Care Support, 2017. Instructor Multiprofessional Critical Care Review, 2017. Certificación Europea en Acute Cardiovascular Care, 2018. Tutor de Residentes de Cardiología. Profesor CTO Cardiología. Codirector del programa de Simulación para residentes de la Sociedad Española de Cardiología. Profesor asociado de Medicina de la Universidad de Barcelona. Docente colaborador en IAVANTE. Coordinador del Vall Hebron Institut de Simulació Clínica Avançada (VHISCA). Autor de varias publicaciones científicas y miembro revisor de varias revistas científicas internacionales.
