Score para valorar la reparabilidad de la válvula mitral degenerativa

El pasado mes de junio se celebró en Madrid el Quorum iberoamericano de patología mitral. En él tuvo lugar la reunión de expertos en reparación mitral a nivel nacional e internacional. Entre ellos se encontraba el Dr. David Adams (Hospital Mount Sinai, Nueva York) quien expuso en varias ocasiones, entre sus charlas magistrales, uno de sus últimos trabajos sobre la elaboración de un sistema de puntuación para valorar la complejidad de la reparación mitral de etiología degenerativa publicado en enero de 2016 en “The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery”.

El interés de este artículo es potenciar la reparación mitral. A pesar de ser la técnica más recomendada en las insuficiencias mitrales por prolapso (1), sigue siendo mucho menos empleada que la sustitución valvular. Se trata de un artículo que pretende estandarizar una escala para valorar las posibilidades de reparación y permitir que las válvulas reparables tengan al menos una oportunidad. Se aboga por la derivación de estos pacientes a centros con cirujanos expertos.

El objetivo de este trabajo era desarrollar un sistema de puntuación que permitiera puntuar la complejidad en la reparación mitral degenerativa. Para ello se llevó a cabo un estudio retrospectivo y unicéntrico (Mount Sinai, Nueva York) que reclutó de forma consecutiva a 668 pacientes entre 2003 y 2011 (8 años) que se sometieron a cirugía de reparación de prolapso mitral de etiología degenerativa. Los pacientes con enfermedad reumática o endocarditis fueron excluidos, así como los pacientes que presentaban enfermedad degenerativa, pero sin prolapso. La escala se realizó mediante la evaluación de cada válvula atendiendo a las siguientes características anatómicas, que podían ser fácilmente valorables preoperatoriamente mediante ecocardiografía (2):

1. Segmentos que prolapsan:
• Por cada segmento posterior: 1 PUNTO.
• Por cada segmento anterior o comisural: 2 PUNTOS.
2. Presencia de restricción valvular: 2 PUNTOS.
3. Presencia de calcificación:
• A nivel anular: 3 PUNTOS.
• A cualquier otro nivel: 2 PUNTOS.
4. Reparación mitral previa: 3 PUNTOS.

De esta forma, las válvulas reparables fueron categorizadas en 3 grupos basadas en la complejidad que supondría llevar a cabo la reparación mitral con éxito:

1. Complejidad simple: 1 PUNTO. Presente en 244 pacientes (37%).
2. Complejidad Intermedia: 2-4 PUNTOS. Presente en 260 pacientes (39%)
3. Complejidad elevada: 5 PUNTOS. Presente en 164 pacientes. (24%)

Además, se tuvieron en cuenta las características quirúrgicas. Se valoró el número de técnicas empleadas para llevar a cabo la reparación (anuloplastia, resección, neocuerda, etc.), el nivel de dificultad de las mismas (deslizamiento, comisuroplastia, decalcificación, etc.) así como el tiempo de circulación extracorpórea, para hacer una validación interna de la escala.

El éxito de la reparación se definió como menos que insuficiencia mitral leve en la ecocardiografía postoperatoria. La presencia de insuficiencia mitral moderada o mayor en cualquier ecocardiografía realizada se consideró recurrencia de la insuficiencia mitral. Se consideró mortalidad hospitalaria ala que ocurrió durante el ingreso o en los primeros 30 días y la morbilidad postoperatoria se definió como la presencia de cualquier evento cardiaco o cerebral. La media de seguimiento fue de 3,7 años.

La reparación mitral se realizó en todos los pacientes menos en uno (n= 667) con una tasa de reparabilidad del 99,9%. Los tiempos de circulación extracorpórea fueron mayores en las válvulas complejas (Simple: 152 min vs Intermedias: 167 min vs Complejas: 195 min; p<0,001). La media de técnicas empleadas para la reparación se correlacionó con el nivel de complejidad (Simple: 3 vs Intermedia: 4 vs Compleja: 5; p<0.001). La enfermedad de Barlow (pacientes más jóvenes, varones, con larga historia de IM) se relacionó también con técnica más complejas estando presente en la mayoría de estos casos (Compleja: 63% vs Intermedia: 35% vs Simple: 9%; p<0,001).La ausencia de recurrencia de la insuficiencia fue parecida en todos los grupos (Simple: 92,7% vs Intermedia 96,5% vs compleja: 98,4%, p>0,05) sin encontrarse diferencias significativas. Además, tampoco hubo diferencias entre todos los grupos en cuanto a la mortalidad hospitalaria y morbilidad postoperatoria, obteniendo buenos resultados en todos ellos con una supervivencia a los 8 años cercana al 90% (Simple: 95,7% vs 88,3% vs Compleja 92,6%, p>0,05). Se pone de manifiesto que un tiempo de circulación extracorpórea más largo, a expensas de ofrecer la mejor alternativa, tiene más ventajas que inconvenientes.

Estos resultados muestran que en los centros donde hay un alto volumen de reparación mitral, los resultados son excelentes. La falta de mayor reparación mitral se debe a presencia de cirujanos inexpertos, así como la presencia de patología valvular compleja, que sumados desestiman la posibilidad de realizarla de forma correcta. Por ello es importante prestar atención a las pruebas de imagen preoperatorias para poder dar un mejor enfoque a la cirugía. En la mayoría de las ocasiones la decisión de reparación se realiza intraoperatoriamente. Sin embargo, si la complejidad de la reparación pudiera ser valorable preoperatoriamente, el paciente podría ser derivado a centros de referencia donde cirujanos expertos pudieran ofrecer la mejor alternativa ante su patología, ya que muchas válvulas son sustituidas sin probar siquiera un intento de reparación en una válvula que podría ser potencialmente reparable.

En conclusión, esta escala podría ser útil para estratificar a los pacientes utilizando un “lenguaje común” y derivarlos a centros reconocidos para optimizar los recursos y los resultados. A pesar de ello, son necesarios estudios prospectivos que demuestren la utilizad de la misma.

Creemos y creamos en centros de excelencia.

Referencias:

1. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP III, Guyton RA, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvularheart disease: a report of the American College of Cardiology/American HeartAssociation Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;63: e57-185.
2. Anelechi C. Anyanwu, MD, Shinobu Itagaki, MD, Joanna Chikwe, MD, Ahmed El-Eshmawi, MD, andDavid H. Adams, MD. A complexity scoring system for degenerative mitral valve repair. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery c Volume 151, Number 6, 1661-1670.

Comentario de los Drs. Mónica García Bouza y Bunty Ramchandani