La nutrición en el paciente crítico ha dejado de entenderse como una carrera por alcanzar cuanto antes el objetivo calórico y proteico completo. En la fase aguda de la enfermedad grave, el organismo atraviesa un estado de catabolismo intenso, inflamación, pérdida acelerada de masa muscular y disfunción intestinal que condiciona por completo lo que el enfermo puede aprovechar de lo que le administramos. Comprender esa biología es hoy la base de cualquier decisión nutricional en la unidad de cuidados intensivos.
Una revisión reciente de la nutrición en el enfermo crítico [1] sintetiza los ensayos que han cuestionado prácticas asentadas durante décadas y propone un enfoque por fases: restrictivo al principio, progresivo después. Aquí resumimos sus mensajes centrales y los situamos en el contexto de las guías vigentes y de la práctica clínica en nuestro entorno.
En este artículo:
- Lo que sabíamos sobre nutrición en el enfermo crítico
- Nutrición enteral precoz y salud intestinal
- Dosis de energía, por qué menos es más
- Dosis de proteínas y riesgo renal
- Nutrición, shock y vasopresores
- Monitorización, residuo gástrico y realimentación
- Qué nos falta aún por saber
Lo que sabíamos sobre nutrición en el enfermo crítico
Durante años, la práctica se apoyó en los conceptos de hiperalimentación, balance nitrogenado positivo y corrección precoz del déficit calórico. La idea era intuitiva: si el paciente grave está hipercatabólico y pierde músculo, aportemos pronto toda la energía y la proteína que necesita para frenar esa pérdida.
Las guías consolidaron parte de ese razonamiento. Las recomendaciones de las principales sociedades científicas priorizaban la nutrición enteral precoz frente a la parenteral para preservar la integridad intestinal, y proponían rangos amplios de proteínas de 1,2 a 2,0 g por kilogramo y día. La guía europea revisada en 2023 [2] mantiene la vía enteral como preferente, pero ya introduce un avance más gradual del aporte proteico hasta 1,3 g por kilogramo y día durante la primera semana.
El hueco que venían a llenar los grandes ensayos era claro: faltaba comprobar si administrar pronto la dosis completa mejoraba de verdad los resultados o si, por el contrario, chocaba con una biología que en la fase aguda no está preparada para asimilar tanto sustrato.
Nutrición enteral precoz y salud intestinal
La nutrición enteral sostiene la función del tubo digestivo: favorece la expresión de proteínas de unión estrecha, reduce la apoptosis del enterocito, preserva la arquitectura de las vellosidades y ayuda a mantener la microbiota comensal. Por eso, cuando el tracto gastrointestinal es funcional y no hay contraindicaciones, iniciarla de forma precoz, en las primeras 24 a 36 horas del ingreso, sigue siendo la estrategia preferente.
La novedad es que la nutrición parenteral precoz de corta duración ya no se considera peligrosa cuando la vía enteral no es posible. Ensayos de referencia no encontraron un exceso de complicaciones infecciosas con la parenteral precoz, de modo que hoy es una alternativa razonable en el paciente en quien la nutrición enteral está contraindicada o resulta inviable, sin la penalización que antes se le atribuía.
Dosis de energía, por qué menos es más
Aquí está el cambio de paradigma más relevante. Numerosos ensayos han comparado la dosis completa de energía (70-100% del objetivo) con estrategias restrictivas como la alimentación trófica o el aporte hipocalórico. La mayoría no mostró diferencias en mortalidad, y varios encontraron peores resultados con la dosis completa: más complicaciones gastrointestinales, mayor uso de insulina y, en algún caso, más isquemia intestinal.
La explicación es fisiológica. En plena fase aguda, el paciente ya produce glucosa de forma endógena mediante gluconeogénesis hepática. Sumar sustrato exógeno a esa producción propia favorece la sobrealimentación relativa, agrava la hiperglucemia, suprime la autofagia y sobrecarga una mitocondria disfuncional. Por eso una pauta restrictiva, en torno al 25% del objetivo calórico en los primeros días, con avance progresivo a medida que ceden la inflamación y el catabolismo, se ha convertido en el enfoque recomendado.
El control glucémico acompaña a esta estrategia. Las recomendaciones actuales sitúan el objetivo de glucemia por debajo de 180 mg/dl, un umbral que reduce la variabilidad sin caer en el riesgo del control demasiado estricto.
Dosis de proteínas y riesgo renal
La pérdida proteica precoz alimentó la teoría de que un aporte alto de proteínas mejoraría el balance nitrogenado y la síntesis muscular. Los ensayos de mayor calidad no lo han confirmado. Estudios que compararon dosis altas (2,0-2,2 g por kilogramo y día o más) frente a dosis estándar (en torno a 1,3 g) no hallaron beneficio en supervivencia ni en días con vida fuera del hospital.
Más aún, surgieron señales de daño. El aporte proteico elevado se asoció con peor evolución en los pacientes más graves y, de forma particular, en quienes presentaban lesión renal aguda sin tratamiento sustitutivo. Un dato con implicación directa: en el enfermo crítico con compromiso renal, forzar la proteína no solo no ayuda, sino que puede empeorar el pronóstico. La recomendación práctica es avanzar de forma gradual hasta aproximadamente 1,3 g por kilogramo y día durante la primera semana.
Nutrición, shock y vasopresores
El momento de iniciar la nutrición enteral en el paciente con shock circulatorio y soporte con noradrenalina sigue siendo una zona de incertidumbre. La mayoría de los ensayos que compararon nutrición precoz frente a diferida excluyeron a estos pacientes.
Lo que la prueba disponible sugiere es prudencia. Con dosis altas de vasopresor, por encima de 0,5 µg por kilogramo y minuto, iniciar nutrición enteral a dosis completa se asoció con más eventos adversos, incluida isquemia intestinal. En cambio, la nutrición enteral precoz a dosis baja podría ser segura con dosis moderadas de noradrenalina, por debajo de 0,3 µg por kilogramo y minuto, aunque faltan datos de mayor calidad. El mensaje para la cabecera del enfermo es claro: en el shock, empezar poco y vigilar de cerca.
Monitorización, residuo gástrico y realimentación
Los eventos adversos con la nutrición enteral son frecuentes y se relacionan con la dismotilidad del enfermo crítico. Signos como distensión abdominal, náuseas o vómitos deben vigilarse, distinguiendo los de bajo riesgo, que permiten mantener o pausar el aporte, de los de alto riesgo (hipertensión intraabdominal, síndrome compartimental, isquemia intestinal), que obligan a suspender.
Dos prácticas heredadas han quedado en entredicho. La primera, la medición rutinaria del residuo gástrico como marcador de aspiración o neumonía: varios ensayos no encontraron relación con la aspiración y sí una interrupción innecesaria del aporte, por lo que su uso sistemático debe desaconsejarse con firmeza. La segunda, el ritmo de avance en el paciente con riesgo de síndrome de realimentación. El ensayo dedicado a esta cuestión mostró que la restricción calórica con progresión lenta mejoraba la supervivencia a 60 días frente al aporte estándar (91% frente a 78%), junto con suplementación de tiamina y control estrecho de fósforo, magnesio y potasio.
Qué nos falta aún por saber
El enfoque restrictivo domina la fase aguda, pero deja preguntas abiertas que conviene reconocer antes de trasladar sus conclusiones a cualquier paciente. Lo que la suma de los ensayos todavía no responde marca la agenda de los próximos años.
- Los pacientes con desnutrición previa suelen quedar excluidos de los ensayos, y son precisamente quienes podrían beneficiarse de estrategias más agresivas. Evaluar el estado nutricional al ingreso y su evolución es hoy una prioridad.
- El efecto de la nutrición más allá de la UCI, en la fase de recuperación tras el alta, sigue mal definido. Ahí es donde se juega la recuperación de la masa magra y de la funcionalidad del superviviente.
- La combinación de aporte proteico y ejercicio de resistencia en la fase de recuperación es prometedora, pero necesita ensayos de mayor tamaño antes de recomendarla de forma generalizada.
- La nutrición de precisión, guiada por biomarcadores y adaptada a cada fase, es la dirección hacia la que apunta la disciplina, aún pendiente de validación en poblaciones diversas.
Mensajes clave
- La fase aguda del enfermo crítico se caracteriza por catabolismo intenso, inflamación y pérdida rápida de masa muscular, que llega al 2% diario durante la primera semana.
- La nutrición enteral precoz sigue siendo preferente; la parenteral precoz de corta duración es una alternativa segura cuando la enteral no es posible.
- La dosis completa de energía y las dosis altas de proteínas no mejoran los resultados y pueden causar daño, sobre todo en la lesión renal aguda.
- El residuo gástrico rutinario debe desaconsejarse y, ante riesgo de realimentación, conviene avanzar despacio con control de electrolitos.
Relevancia y aplicación clínica
El giro que consolidan estos ensayos es conceptual antes que técnico: en la fase aguda, menos es más. La prioridad no es alcanzar cifras, sino sostener la barrera intestinal, evitar la sobrealimentación durante el pico catabólico y respetar la producción endógena de energía del propio paciente.
Para la práctica diaria, eso se traduce en empezar pronto y bajo, avanzar de forma progresiva según cede la inflamación, moderar el aporte proteico y abandonar rituales sin respaldo como el residuo gástrico sistemático. En el paciente con shock o con compromiso renal, la cautela pesa más que la ambición calórica.
Aplicar bien la nutrición en el paciente crítico, la llamada critical care nutrition en la literatura internacional, significa individualizar por fases y por perfil de riesgo: un enfoque restrictivo y vigilante en la fase aguda que abre paso, en la recuperación, a la reposición decidida de energía y proteínas para preservar la masa magra. Puedes ampliar contexto clínico en nuestra sección de cardiología clínica.
Preguntas frecuentes
¿Cuándo se debe iniciar la nutrición en un paciente ingresado en la UCI?
Cuando el tubo digestivo es funcional y no hay contraindicaciones, se recomienda nutrición enteral precoz en las primeras 24 a 36 horas, a dosis baja al principio y con avance progresivo según la tolerancia.
¿Es mejor dar toda la energía cuanto antes en el enfermo crítico?
No. Aportar la dosis completa desde el inicio no mejora la supervivencia y se asocia con más complicaciones gastrointestinales y metabólicas. En la fase aguda es preferible una estrategia restrictiva.
¿Cuánta proteína necesita un paciente crítico?
La recomendación actual es avanzar de forma gradual hasta unos 1,3 g por kilogramo y día durante la primera semana. Las dosis altas no aportan beneficio y pueden ser perjudiciales en la lesión renal aguda.
¿Hay que medir el residuo gástrico de forma rutinaria?
No. La prueba disponible no respalda su uso sistemático para prevenir aspiración o neumonía, y su medición rutinaria interrumpe innecesariamente la nutrición, por lo que se desaconseja.
Bibliografía recomendada
- Patel JJ, McClave SA. Nutrition therapy in critically ill adults. N Engl J Med. 2026;395(2):162-74. PMID 42418776
- Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN practical and partially revised guideline: clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2023;42:1671-89. PMID 37517372
Ramón Bover Freire
