Regurgitación tricuspídea: Evaluación integral y 10 puntos clave para el clínico - Consenso ACC 2025

Este artículo resume y organiza la “vía de decisión” para la regurgitación tricuspídea (RT) propuesta por el American College of Cardiology (ACC) en 2025, con foco práctico para cardiólogos clínicos. Se integran texto y figuras del documento original, incluyendo epidemiología, clasificación etiológica, estratificación de gravedad por imagen, historia natural, tratamiento médico y opciones de intervención (quirúrgicas y transcatéter), así como recomendaciones operativas para la toma de decisiones compartida y el trabajo del equipo multidisciplinario.

Mensajes clave

• La RT es prevalente y clínicamente relevante: afecta al 4% de las personas ≥75 años; en Framingham, RT leve o mayor en 14,8% de varones y 18,4% de mujeres; se estima que 1,6 millones de personas en EE. UU. tienen RT moderada o mayor; la prevalencia comunitaria ecocardiográfica ronda 1 de cada 200 personas.
• La severidad creciente de la RT se asocia con mayor morbilidad y mortalidad; incluso la RT leve puede relacionarse con desenlaces adversos en seguimiento.
• La evaluación debe ser multiparamétrica y multimodal: ecocardiografía transtorácica y transesofágica (morfología, cuantificación), y, cuando proceda, resonancia y tomografía cardiaca.
• El manejo comienza con tratamiento médico óptimo dirigido a la congestión y a la enfermedad subyacente; no hay terapias farmacológicas específicas que modifiquen la historia natural de la RT.
• En 2024 se aprobaron dos sistemas transcatéter para la RT sintomática severa pese a tratamiento óptimo: reparación borde-a-borde tricuspídea (T-TEER, TriClip) y reemplazo tricuspídeo transcatéter (TTVR, EVOQUE).

Los avances en imagen cardiaca multimodal, cirugía y tecnologías transcatéter han revalorizado la RT como objetivo terapéutico con impacto en calidad de vida. La vía del ACC enfatiza la identificación temprana, la clasificación etiológica, la cuantificación rigurosa y la selección individualizada del tratamiento, con decisiones informadas compartidas.

Reconocimiento clínico de la RT

La RT afecta al 4% de las personas ≥75 años. En el Framingham Offspring Study la RT leve o mayor se observó en 14,8% de varones y 18,4% de mujeres. Se estima que 1,6 millones de residentes en EE. UU. presentan RT moderada o mayor. En la comunidad, la RT ecocardiográfica tiene una prevalencia aproximada de 1/200, aumentando con la edad. La severidad creciente se asocia a más eventos y mortalidad; la RT leve también puede vincularse con desenlaces adversos a largo plazo.

Clasificación etiológica y mecanismo

La vía adopta una clasificación detallada (Tabla y Figura correspondientes):

• Primaria: alteración intrínseca de velos/cordajes (p. ej., prolapso tricuspídeo, flail).
• Secundaria:
  • Atrial (A-STR): dilatación auricular derecha y del anillo tricuspídeo con movilidad valvular relativamente preservada.
  • Ventricular (V-STR): dilatación/disfunción del ventrículo derecho, desplazamiento de músculos papilares y tethering de velos; contribuyen valvulopatía/miocardiopatía izquierdas, hipertensión pulmonar y cardiopatías primarias del VD.
• Relacionada con dispositivos (CIED): causal o incidental, con implicaciones específicas para el manejo.

Clasificación de la gravedad de la RT

Ecocardiografía

La ecocardiografía transtorácica es la técnica de primera elección para valorar RT; la transesofágica es útil para cuantificar RT cuando la TTE es subóptima y para caracterizar la morfología valvular, esencial al planear T-TEER. La valoración debe combinar parámetros estructurales, cualitativos, semicuantitativos y cuantitativos (véase la figura “enfoque multiparamétrico”).

Entre los parámetros cualitativos/semicuantitativos se incluyen la densidad y morfología del Doppler continuo, el área del jet en Doppler color, el diámetro de la vena contracta, la convergencia de flujo y el radio PISA. Deben considerarse limitaciones técnicas (p. ej., jets excéntricos, subestimación al extrapolar umbrales de insuficiencia mitral). La EROA por PISA puede subestimar la severidad en V-STR por sus supuestos geométricos.

Las figuras proporcionan umbrales propuestos para cuantificación (p. ej., rangos de EROA-PISA en mm² <20; 20–39; 40–59; 60–79; ≥80; y rangos de área de vena contracta 3D que incluyen 75–94,9; 95–114,9; ≥115).

Morfoanatomía de velos

La TEE ayuda a predecir respuesta a T-TEER al definir morfología de velos. Se describen configuraciones con 3 velos (anterior, septal, posterior) y variantes de 2 y 4 velos. Las figuras muestran incidencias aproximadas para morfologías con 3 velos y variantes de 2/4 velos; se enfatiza distinguir subtipos (p. ej., IIIB vs IIIC) por la relación con el músculo papilar anterior. Los porcentajes detallados se ilustran en la figura; el texto disponible aquí no relaciona cada porcentaje con un subtipo específico más allá de ejemplos ilustrativos.

Características adyuvantes clave

Tamaño y función del corazón derecho

Es crítico evaluar aurícula y ventrículo derechos para inferir etiología, impacto y pronóstico, y para planificar intervención. Se recomiendan vistas apicales enfocadas en VD con medición de diámetros basal, medio y longitud. Para función sistólica del VD, los puntos de referencia incluyen: TAPSE <17 mm, fracción de cambio de área 2D <35%, velocidad S′ <9,5 cm/s. La RVEF 3D (cuando es factible) se aproxima mejor a la CMR; límites inferiores propuestos: 46% en mujeres y 44% en varones.

Resonancia y tomografía cardiaca

La CMR permite cuantificación de volúmenes y regurgitación (con reconstrucciones multiplanares y técnicas 3D time-resolved), y la TC cardiaca aporta medidas del aparato tricuspídeo útiles para selección de dispositivos transcatéter. Las figuras muestran ejemplos de cálculo de volumen regurgitante por CMR y mediciones basadas en TC.

Vigilancia por imagen

La periodicidad y modalidad deben individualizarse según gravedad de RT, tamaño/función del VD, presión pulmonar y evolución clínica. El texto disponible no aporta un calendario detallado; las figuras orientan intervalos de seguimiento en función de la severidad.

Historia natural y pronóstico

La RT puede permanecer tiempo sin síntomas ni hallazgos físicos llamativos; no es infrecuente que exista dilatación/disfunción del VD al diagnóstico. En grandes estudios y metaanálisis en insuficiencia cardiaca, la RT se asocia consistentemente a mayor morbilidad y mortalidad, con riesgo creciente según la gravedad. En la cohorte europea HF Long-Term Registry, la RT moderada–severa fue 18% en FEVI levemente reducida, 20% en HFrEF y 21% en HFpEF; en un registro vienés posterior, la RT moderada–severa alcanzó 33% en HFpEF y FEVI levemente reducida y 50% en HFrEF.

En una base contemporánea de 435.679 pacientes de EE. UU. con diagnóstico nuevo de insuficiencia cardiaca, la RT prevalente e incidente se asoció a mayor mortalidad, con cocientes de riesgo ajustados a 1,5 años de 1,34 (IC95%: 1,28–1,39) para RT severa vs ausencia de RT al inicio, y 2,44 (IC95%: 2,32–2,57) para RT severa desarrollada en seguimiento.

En 722 pacientes con RT secundaria “aislada” moderada–severa (TV estructuralmente normal, FEVI >50%, sin HP ni cirugía previa), la mortalidad por todas las causas fue 24% (mediana 22 meses), aproximadamente el doble de la esperada sin RT; cerca del 50% de las muertes fueron cardiacas.

Tratamiento médico y longitudinal

Diuréticos

No hay terapias farmacológicas específicas que modifiquen la historia natural de la RT. El control de congestión es un objetivo primario: los diuréticos son pilar del manejo del corazón derecho, aunque no alteran la enfermedad subyacente. Limitaciones frecuentes incluyen disfunción renal con menor eficacia de diuréticos de asa, hipertensión venosa renal por RT severa y activación neurohormonal con menor respuesta. En malabsorción por congestión, pueden considerarse diuréticos orales con mayor biodisponibilidad; el estudio TRANSFORM no mostró beneficio de torsemida sobre furosemida en insuficiencia cardiaca (sin estratificación por RT). En refractariedad, vías intravenosas y combinaciones secuenciales (p. ej., tiazidas) pueden facilitar la descongestión.

Terapia dirigida por guías (GDMT) para la enfermedad subyacente

En RT secundaria, tratar la causa: valvulopatía/enfermedad ventricular izquierda, fibrilación auricular (FA) e hipertensión pulmonar precapilar. En HFrEF, además de diuréticos, se recomiendan betabloqueantes, antagonistas del receptor mineralocorticoide, sacubitrilo/valsartán (o IECA/ARA-II si no es posible) e iSGLT2. En FEVI levemente reducida y HFpEF, iSGLT2, considerar agonistas duales GIP/arGLP-1 en obesidad y otras estrategias farmacológicas descritas. Tratar comorbilidades (HTA, diabetes, enfermedad renal crónica) y optimizar terapia de resincronización/estimulación/desfibrilación cuando esté indicada.

Impacto de terapias no dirigidas a RT

Tras resincronización cardiaca, en una cohorte de 852 pacientes, 22% tenía RT moderada–severa basal; 41% mostró mejoría significativa a 6 meses, asociada a remodelado inverso del VD. En un registro Medicare de TAVI, 3% tenía RT severa; 76,4% mejoró a RT ≤moderada a los 30 días.

FA, CIED e insuficiencia de VD

El documento incluye un modelo conceptual para manejo de FA en RT y consideraciones específicas cuando hay CIED relacionado o insuficiencia de VD. El texto disponible aquí no detalla valores numéricos adicionales; las figuras muestran rutas de decisión y estrategias (control de ritmo/frecuencia, anticoagulación, evaluación del dispositivo y del circuito del VD).

Intervención valvular tricuspídea

Cirugía

Concomitante con cirugía izquierda: en pacientes de riesgo bajo–intermedio con MR primaria y RT severa, las guías recomiendan tratar la válvula tricúspide durante la cirugía mitral. La reparación tricuspídea concomitante no aumentó la mortalidad operativa en un análisis de 88.473 pacientes, aunque sí la morbilidad posoperatoria compuesta; se observó mayor necesidad de marcapasos definitivo (14,7% con reparación tricuspídea vs 5,4% sin reparación). La selección por equipo multidisciplinario y la “prehabilitación” pueden mejorar resultados en casos complejos.

Cirugía aislada de RT: a menudo se indica tarde (insuficiencia cardiaca derecha, deterioro del VD o disfunción hepatorrenal). Puede beneficiar a pacientes con A-STR severa sintomática y respuesta pobre al tratamiento médico; también considerarse tras cirugía cardiaca previa si progresa la insuficiencia cardiaca derecha pese a tratamiento. No suele ofrecerse en hipertensión pulmonar severa o disfunción avanzada del VD. Existe un modelo de riesgo para mortalidad intrahospitalaria tras cirugía aislada de TV (Figura correspondiente).

Intervenciones transcatéter

El abanico incluye dispositivos de coaptación (p. ej., T-TEER) y reemplazo valvular (TTVR), así como estrategias tipo “spacer”. En 2024 obtuvieron aprobación en EE. UU. T-TEER (TriClip) y TTVR (EVOQUE) para pacientes con RT severa sintomática pese a tratamiento óptimo, seleccionados por equipo multidisciplinario, con el objetivo de mejorar el estado de salud (incluida la calidad de vida). En marzo de 2025 se anunció cobertura para TTVR bajo desarrollo de evidencia; se esperaba decisión análoga para T-TEER.

Aplicación práctica

1. Identificar la RT y su etiología (primaria, A-STR, V-STR, relacionada con CIED).
2. Definir severidad con enfoque multiparamétrico (estructura, Doppler cualitativo/semicuantitativo, cuantificación por EROA/PISA y 3D cuando proceda) y valoración del VD.
3. Tratar la causa y la congestión: diuréticos ajustados, GDMT en insuficiencia cardiaca (incluyendo iSGLT2; considerar arGLP-1 en obesidad), control de FA e intervención en valvulopatía izquierda.
4. Seleccionar intervención (cirugía vs T-TEER/TTVR) según anatomía, función del VD, riesgo, comorbilidades y objetivos del paciente, con decisiones compartidas.
5. Planificar seguimiento clínico-econográfico individualizado para monitorizar síntomas, VD, presión pulmonar y respuesta a la terapia.

Relevancia clínica

La RT impacta la supervivencia en insuficiencia cardiaca y su corrección (médica y/o estructural) puede mejorar síntomas, congestión y calidad de vida. La adecuada caracterización anatómica y funcional es clave para elegir entre reparación y reemplazo transcatéter o cirugía, y para temporizar la intervención antes del deterioro irreversible del VD.

Impacto en la práctica clínica

• Mayor detección de RT significativa en población añosas y en fenotipos de insuficiencia cardiaca.
• Necesidad de estandarizar la cuantificación con parámetros múltiples y de integrar CMR/TC cuando aporten valor.
• Expansión de opciones transcatéter con aprobación de T-TEER y TTVR para RT severa sintomática pese a tratamiento óptimo.
• Implementación de equipos multidisciplinarios para selección y optimización preprocedimiento, especialmente en pacientes frágiles o con disfunción hepatorrenal.

Limitaciones y lagunas

El documento destaca que no existen tratamientos farmacológicos específicos que modifiquen la historia natural de la RT; que PISA puede subestimar la severidad en V-STR; y que varios umbrales propuestos (p. ej., función del VD) requieren validación prospectiva. Donde no se dispone de datos numéricos en el texto, la información se presenta en figuras (p. ej., rangos de EROA-PISA y 3D VCA) sin asignación categórica detallada reproducida aquí.

Conclusiones

La vía del ACC 2025 proporciona un marco ordenado para evaluar etiología, cuantificar severidad y guiar el manejo escalonado de la RT. La clave es reconocer precozmente la enfermedad, tratar la congestión y la causa subyacente, y seleccionar de forma individualizada cirugía o intervención transcatéter antes del deterioro del ventrículo derecho.