Evaluación cardiovascular antes de la terapia oncológica: Claves para evitar complicaciones

La gestión de los riesgos cardiovasculares antes de iniciar tratamientos oncológicos que conllevan cardiotoxicidad es una prioridad clave en el ámbito de la cardio-oncología. A medida que los tratamientos oncológicos han evolucionado, se ha observado un aumento significativo en la supervivencia de los pacientes, pero también ha crecido la prevalencia de complicaciones cardiovasculares. Esto ha llevado a la creación de guías internacionales y consenso de expertos que buscan optimizar la evaluación del riesgo cardiovascular en estos pacientes.

Importancia de la evaluación cardiovascular antes del tratamiento

Los pacientes oncológicos enfrentan un riesgo elevado de complicaciones cardiovasculares debido a la combinación de factores compartidos de riesgo (como hipertensión, diabetes y dislipidemia) y los efectos directos de los tratamientos. Los agentes oncológicos, como las antraciclinas, inhibidores de HER2 y la radioterapia, tienen bien documentado su potencial para causar disfunción cardiovascular. Por ello, la evaluación cardiovascular antes del tratamiento es esencial para reducir la morbilidad y mortalidad a largo plazo en estos pacientes.

Estrategias de evaluación inicial

Se recomienda que todos los pacientes, independientemente de su perfil de riesgo, reciban una evaluación cardiovascular que incluye una historia clínica detallada, examen físico, medición de presión arterial (PA), perfil lipídico y HbA1c. Además, un electrocardiograma (ECG) debe realizarse en todos los casos para identificar anomalías previas y establecer una línea de base para comparaciones futuras.

Técnicas de imagen recomendadas

Dependiendo del perfil de riesgo y los tratamientos previstos, se puede recurrir a una variedad de técnicas de imagen, entre ellas:

• Ecocardiograma transtorácico (ETT), particularmente útil en la evaluación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y la deformación longitudinal global (GLS), este último indicador más sensible de cardiotoxicidad temprana.
• Resonancia magnética cardiaca (CMR) para pacientes de alto riesgo o con resultados equívocos en el ETT.
• Tomografía computarizada cardiaca (CT) puede utilizarse para la evaluación del calcio arterial coronario y describir la anatomía coronaria en pacientes de riesgo moderado o alto.

Marcadores sanguíneos y biomarcadores emergentes

Se ha demostrado que los biomarcadores cardíacos tradicionales, como el péptido natriurético pro–tipo B (NT-proBNP) y la troponina cardiaca (cTn), son útiles en la detección temprana de disfunción miocárdica. Sin embargo, su valor predictivo para eventos clínicos mayores aún no está completamente establecido, especialmente en poblaciones de bajo riesgo. A pesar de ello, las mediciones de estos biomarcadores son recomendadas en pacientes de alto riesgo o aquellos con enfermedad cardiovascular preexistente.

El artículo destaca la necesidad de validar biomarcadores adicionales, como el ST2 soluble, y explorar perfiles genéticos e inmunológicos para lograr una evaluación personalizada de la cardiotoxicidad.

Estrategias de prevención primaria de la cardiotoxicidad

La prevención primaria es esencial en la cardio-oncología para minimizar el riesgo de eventos cardiotóxicos. Las estrategias incluyen la reducción de la dosis de tratamientos cardiotóxicos siempre que sea posible y el uso de antraciclinas liposomales, que han demostrado una disminución del riesgo de cardiotoxicidad en comparación con las antraciclinas convencionales.

Uso de medicamentos cardioprotectores

Se ha estudiado el uso preventivo de medicamentos como los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (ISRAA), betabloqueantes y estatinas, aunque la evidencia aún es insuficiente para recomendar su uso rutinario en todas las poblaciones de riesgo bajo o moderado. En pacientes con riesgo elevado, estos fármacos podrían ofrecer cierto beneficio, pero la identificación de aquellos que más se beneficiarían sigue siendo un área de investigación activa.

Diferencias en la cardiotoxicidad según el tratamiento oncológico

Antraciclinas

Las antraciclinas están asociadas con cardiotoxicidad dosis-dependiente. Se recomienda realizar una evaluación exhaustiva de la función cardíaca antes de iniciar estos tratamientos y durante su curso. En pacientes de alto riesgo, puede considerarse el uso de dexrazoxano, que ha demostrado eficacia en la prevención de insuficiencia cardíaca clínica sin afectar la eficacia del tratamiento oncológico.

Terapias dirigidas a HER2

Los agentes dirigidos contra el receptor HER2, como trastuzumab, pueden causar disfunción ventricular izquierda reversible en un porcentaje significativo de pacientes. Por ello, se recomienda la vigilancia regular de la función ventricular mediante ecocardiografía, especialmente en aquellos con factores de riesgo cardiovascular preexistentes.

Inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGFi)

Los inhibidores de VEGF están vinculados a hipertensión, eventos tromboembólicos y disfunción ventricular. Por lo tanto, es crucial monitorizar la presión arterial y la función cardíaca en pacientes que reciben estos tratamientos, especialmente aquellos con antecedentes de enfermedad cardiovascular.

Quimioterapia con fluoropirimidinas

Este tipo de quimioterapia está asociado con vasoespasmo coronario y eventos cardíacos agudos. Los pacientes con síntomas cardíacos previos al tratamiento deben ser evaluados cuidadosamente, y se puede considerar el uso profiláctico de nitratos o bloqueadores de los canales de calcio en casos seleccionados.

Gaps en el conocimiento y áreas de investigación futura

A pesar de los avances en el manejo de la cardiotoxicidad, el artículo resalta importantes lagunas en la evidencia que respaldan las recomendaciones actuales. Gran parte de las directrices se basan en opiniones de expertos o estudios con niveles de evidencia bajos, lo que subraya la necesidad de más estudios clínicos aleatorizados de gran escala para evaluar la efectividad de las intervenciones actuales.

Algunas de las principales áreas que requieren investigación adicional incluyen:

• Validación de biomarcadores: Necesitamos estudios que confirmen la utilidad de nuevos biomarcadores y herramientas de evaluación genética para predecir cardiotoxicidad de manera más precisa.
• Estrategias de cardioprotección: Aunque los medicamentos cardioprotectores son prometedores, su papel exacto en la prevención de la cardiotoxicidad aún no se ha establecido en ensayos clínicos de gran escala.
• Poblaciones especiales: Pacientes pediátricos, aquellos con enfermedad cardíaca congénita y supervivientes a largo plazo del cáncer requieren mayor estudio para entender completamente su riesgo de cardiotoxicidad.

Conclusiones

La gestión proactiva del riesgo cardiovascular en pacientes que reciben tratamientos oncológicos cardiotóxicos es fundamental para mejorar los resultados a largo plazo y reducir la morbilidad. Las recomendaciones actuales enfatizan la importancia de una evaluación cardiovascular integral antes de iniciar el tratamiento, pero también subrayan las áreas donde la evidencia es débil o inexistente.

Los esfuerzos futuros en cardio-oncología deben centrarse en generar datos más sólidos para guiar las decisiones clínicas, mejorar los métodos de estratificación del riesgo y optimizar las estrategias de cardioprotección para garantizar que los pacientes reciban tratamientos oncológicos de manera segura.