Lo mejor del año 2020 en Cuidados Críticos Cardiológicos

Como todos los años, vamos a presentar en Cardioteca una selección de artículos publicados en 2020 sobre Cuidados Críticos Cardiovasculares. Presentaremos un total de nueve artículos que dividiremos en las siguientes temáticas:

- Documentos de Sociedades (1 y 2)
- Shock Cardiogénico y Unidades Coronarias (3)
- Parada Cardiorrespiratoria (4, 5, 6)
- Cardiopatía Isquémica Aguda y Shock Cardiogénico (7)
- COVID19 y la Cardiopatía Isquémica Aguda (8 y 9)

Siguen siendo bastantes son los estudios que se publican en este campo. Difícil es escoger una selección de los mismos. Presentamos aquí los nombres de los seleccionados y el resumen de los principales resultados.

Documentos de Sociedades

1. Acute Cardiovascular Care Association position statement for the diagnosis and treatment of patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: A document of the Acute Cardiovascular Care Association of the European Society of Cardiology.
En este interesante documento se revisan y exponen conceptos tales como la definición y fisiopatología del shock cardiogénico. Evaluación de riesgo inicial y recomendaciones sobre monitorización. Se abordan diferentes aspectos del tratamiento tanto farmacológico, de revascularización, así como de soporte mecánico/respiratorio en función de los parámetros del shock cardiogénico que predominen.

2. Adult Basic and Advanced Life Support. 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.
Estas guías ofrecen diez mensajes fundamentales sobre del soporte vital básico y avanzado.

• Reconocimiento precoz, aviso al sistema de emergencias e iniciar maniobras de resucitación cardiopulmonar (RCP).
• Realizar RCP de calidad: compresiones profundas, adecuadas. Minimizando las pausas en las compresiones.
• Desfibrilación precoz en los ritmos que proceda.
• Uso de Adrenalina en pacientes con ritmos no desfibrilabres.
• Reconocer la causa y realiza un manejo específico en función de ello. (Recordemos las cuatro “H” y cuatro “T”).
• La epidemia del opioide ha supuesto un aumento de las paradas secundarias a ello.
• El manejo del síndrome post parada para mejorar la supervivencia.
• Control precoz de temperatura.
• Valoración precisa del pronóstico neurológico.
• Expectativas de recuperación y proporcionar centros de media estancia para rehabilitación.

Shock Cardiogénico y Unidades Coronarias

3. Tendencias en el tratamiento del shock cardiogénico e impacto pronóstico del tipo de centros tratantes.
Artículo que evalúa retrospectivamente la asociación entre las características de los hospitales y la mortalidad en el shock secundario a infarto de miocardio con elevación de ST. Se seleccionaron más de 19.000 pacientes. Se realizó una clasificación en función de disponibilidad de Servicio de Cardiología, Hemodinámica, Cirugía Cardíaca y Unidades de Cuidados Intensivos Cardiológicos (entendiéndose como aquéllas con gran capacidad de gestión integral de pacientes graves y adscripción administrativa a los servicios de Cardiología). Objetivo principal: Evaluar mortalidad. Se observó que la revascularización percutánea se asoció a una menor mortalidad (bruta OR 0,29 y ajustada OR 0,25). El hecho de disponer de Unidad de Cuidados Intensivos Cardiológicos (UCIC) asoció con menores tasas de mortalidad ajustada (65,3%) respecto a aquellos sin una UCIC (72%, p<0,001). Concluyen por tanto que la revascularización, así como tener una unidad de cuidados intensivos cardiológicos se asoció a menor mortalidad.

Parada Cardiorrespiratoria

4. Manejo con control de temperatura en los cuidados posparada cardiaca: documento de expertos.
Trabajo donde se desarrolla la evidencia actual y las recomendaciones sobre la hipotermia post parada cardiorrespiratoria (PCR) para unificar el manejo práctico. El fin principal es establecer neuroprotección. La evidencia actual apunta a cifras de 32-36ºC en los pacientes en coma recuperadas de una PCR. Debe mantenerse al menos 24h. Calentamiento posterior controlado (0,2-0,5ºC/h) y mantenerse la normotermia de forma activa durante al menos 24h adicionales. Vigilar las complicaciones derivadas de la misma: coagulopatia, infecciones en el contexto del síndrome post parada, acidosis metabólica y alteraciones electrolíticas.

5. A practical risk score for early prediction of neurological outcome after out-of-hospital cardiac arrest: MIRACLE₂
Estudio retrospectivo dirigido a desarrollar un score de riesgo capaz de predecir el mal pronóstico neurológico tras una PCR extrahospitalaria (EH), evaluado mediante la situación neurológico a los 6 meses del evento mediante la escala Cerebral Performance Category (CPC). Identificaron predictores de mal pronóstico: PCR no presenciada, ritmo inicial no desfibrilable, pupilas arreactivas, edad >60 años, edad >80 años, variación de los ritmos durante la PCR, pH <7,20 y administración de adrenalina. El score resultante tiene 10 puntos. Se validó externamente obteniendo un área bajo la curva de 0,90 en la población estudio y 0,84 y 0,91 en dos cohortes de validación. Se concluye que el score MIRACLE₂ propuesto es una herramienta útil para estimar de forma precoz el pronóstico neurológico.

6. Improved survival with extracorporeal cardiopulmonary resuscitation despite progressive metabolic derangement associated with prolonged resuscitation.
Estudio retrospectivo donde se pretende evaluar el posible beneficio neurológico del soporte hemodinámico mediante una ECMO venoarterial en pacientes con PCR-EH refractaria (puente con dispositivo de compresión torácica). Se comparó con una cohorte de manejo convencional. Se observó una mayor supervivencia global (33% vs 23%, p=0,01). Concluyen que el uso de ECMO en esto pacientes mejora la supervivencia con pronóstico neurológicamente favorable.

Cardiopatía Isquémica Aguda y Shock Cardiogénico

7. Prognostic importance of culprit lesion location in cardiogenic shock due to myocardial infarction.
Estudio retrospectivo donde se pretende evaluar el pronóstico que supone la lesión culpable en un infarto con shock cardiogénico en términos de mortalidad ajustada a los 30 días. Se observó que la mayor mortalidad se presentó en pacientes con afectación de tronco. Los pacientes con enfermedad multivaso tuvieron un pronóstico similar independientemente de si se realizó una estrategia de revascularización completa o de vaso culpable.

COVID19 y la Cardiopatía Isquémica Aguda

8. High thrombus burden in patients with COVID-19 presenting with ST-Segment elevation myocardial infarction.
Estudio observacional de cohortes en el que se prendió describir las características los pacientes con infarto con elevación de ST manejados con angioplastia primaria con COVID-19. Un total de 115 pacientes consecutivos. De los resultados obtenidos, se podría destacar que se observó una mayor carga de trombo. Mayor proporción de enfermedad multivaso y trombosis de stent. El grado de blush así como función ventricular fue menor, todo ello en relación con pacientes COVID negativo. Los resultados van en línea del carácter protrombótico que presenta el virus SARS-CoV2.

9. COVID-19 kills at home: the close relationship between the epidemic and the increase of out-of-hospital cardiac arrest.
Resultados de un registro prospectivo que refleja lo que la pandemia ha supuesto sobre la atención a las cardiopatías agudas. Se ha encontrado una estrecha relación entre la pandemia y las PCR-EH, aumentando un 52% respecto al mismo periodo de 2019. Mayor proporción de PCR-EH en domicilio no presenciadas, disminución de PCR-EH reanimadas por testigos, y mayor retraso hasta recibir asistencia avanzada, así como menor supervivencia.

Esperamos que esta selección de artículos por áreas dentro de los Cuidados Críticos Cardiológicos os pueda hacer una rápida idea de las evidencias más relevantes que han tenido lugar en este campo.

Referencias:

1. Zeymer U, Bueno H, Granger C et al. Acute Cardiovascular Care Association position statement for the diagnosis and treatment of patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: A document of the Acute Cardiovascular Care Association of the European Society of Cardiology. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2020 Mar;9(2):183-197.
2. Panchal A et al. Adult Basic and Advanced Life Support. 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020;142(suppl 2):S366–S468.
3. Sánchez-Salado et al. Tendencias en el tratamiento del shock cardiogénico e impacto pronóstico del tipo de centros tratantes. Rev Esp Cardiol. 2020;73(7):546–553.
4. Ferrer Roca et al. Manejo con control de temperatura en los cuidados posparada cardiaca: documento de expertos. Med Intensiva. 2020 Jul 20;S0210-5691(20)30213-8.
5. Pareek et al. A practical risk score for early prediction of neurological outcome after out-of-hospital cardiac arrest: MIRACLE2. Eur Heart J. 2020 Jul 30;ehaa570.
6. Bartos et al. Improved survival with extracorporeal cardiopulmonary resuscitation despite progressive metabolic derangement associated with prolonged resuscitation. Circulation. 2020 Mar 17;141(11):877-886.
7. Josiassen J et al. Prognostic importance of culprit lesion location in cardiogenic shock due to myocardial infarction. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2020 May 18;2048872620911848.
8. Fizzah A. et al. High thrombus burden in patients with COVID-19 presenting with st-Segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2020 Sep, 76 (10) 1168-1176.
9. Baldi E et al. COVID-19 kills at home: the close relationship between the epidemic and the increase of out-of-hospital cardiac arrests. European Heart Journal (2020) 41, 3045–3054

Comentario del Dr. Juan Górriz Magaña