Lo mejor del año 2020 en Medicina Interna

En primer lugar, nos gustaría agradecer al equipo editorial y científico de CardioTeca por contar con nosotros nuevamente para resumiros lo mejor del año 2020 en patología cardiovascular desde el punto de vista de la Medicina Interna. Aunque este ha sido un año especialmente difícil por la Pandemia por COVID 19, también nos gustaría resaltar que ha sido un año interesante en referencia a publicaciones de ensayos clínicos desde el punto de vista de la enfermedad cardiovascular que pueden mejorar nuestra práctica asistencial.

En relación a la protección cardiorrenal tenemos varios estudios que ponen en evidencia la utilización del los ISGLT2 en el paciente con insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal más allá de su indicación como antidiabéticos. Dentro de los más importantes publicados este año tendríamos:

DAPA-CKD:
Ensayo multicéntrico donde se incluyeron 4304 pacientes con enfermedad renal (FGe entre 25 y 75), con y sin diabetes y se aleatorizaron para recibir Dapagliflozina o placebo.El resultado fue un aumento del 50% del FGe, reducción de casi un 40% el compuesto renal (disminución del FGe, diálisis y trasplante), muerte cardiovascular y renal. Estos resultados fueron independientes de tener o no diabetes.

EMPEROR-REDUCED:
Se incluyeron 3730 pacientes con IC con FEVI reducida, sintomáticos con y sin DM. El principal resultado del estudio fue una reducción del 25% del endpoint primario (mortalidad CV y hospitalización por IC) y de ambos objetivos secundarios (reducción del 30% de la hospitalización por IC y del combinado renal) con una NNT 19. Todo ello con un perfil de eventos adversos similar a placebo.
Es llamativa una reducción en torno al 50% del compuesto renal combinado, demostrando un efecto nefroprotector más llamativo incluso que en el DAPA-HF y CREDENCE.
En el análisis por subgrupos destacar: que el beneficio del objetivo primario se producía independientemente de si el paciente era o no diabético y tratado o no con sacubitril valsartan.

En la revista Lancet se publicó este año un metanálisis que engloba de forma conjunta los ensayos EMPEROR y DAPA-HF con más de 8000 pacientes, en el que se observa reducción homogénea de la mortalidad CV y total, hospitalización por IC y eventos renales. Los resultados del EMPEROR-REDUCED se suman a los observados en el DAPA-HF reafirmando el papel de iSGLT2 en la reducción de eventos CV y renales en pacientes con IC y FE reducida tanto en pacientes con y sin diabetes.

Por otra parte, se acaban de cumplir 5 años desde la aparición de sacubitril valsartan en el manejo del paciente con insuficiencia cardiaca crónica y FE reducida a raíz del ensayo PARADIGM. Las publicaciones de TANSITION y PIONEER ponen en evidencia la importancia de iniciar precozmente este tratamiento farmacológico en los pacientes también hospitalizados y posicionan sacubitril valsartan como fármaco a sustituir a los IECAs en IC y FE reducida. También la FDA parece postularse por indicar el tratamiento con sacubitril valsartan en IC y FE preservada tras revisar los resultados de PARANGON. La indicación esta todavía por establecerse.

Nos gustaría destacar un nuevo estudio publicado en Lancet, que compara pacientes con IC-FEr en “terapia clásica” (BB + IECAs/ARAII + ARM) frente a “terapia integral” (BB + ARNI + ARM + iSGLT2) demostrando el beneficio que aporta la terapia integral aumentando la supervivencia en IC y disminuyendo ingresos hospitalarios.

Por último en IC se han publicado dos ensayos clínicos en IC interesantes:

VICTORIA:
Vericiguat es un fármaco con mecanismo de acción diferente. Se trata de un agente que estimula la guanilato ciclasa de manera que aumenta el GMP cíclico. Este ensayo de 5050 pacientes con IC con FE reducida (< 45%) en tratamiento óptimo frente a placebo incluyó un perfil de pacientes con IC de mayor riesgo (hospitalización reciente por IC o tratamiento diurético IV reciente o BNP muy elevado). De hecho, el 40% de los pacientes estaban en clase funcional avanzada (NYHA III-IV). Periodo de seguimiento algo más corto (10.8 meses) que en otros ensayos clínicos.El resultado principal fue una reducción leve pero significativa (10%) del combinado primario (mortalidad CV y hospitalización por IC) y combinado secundario (mortalidad total y primera hospitalización por IC) frente a placebo a favor de vericiguat. La indicación en IC esta por autorizarse próximamente.

GALACTIC-HF:
Publicado recientemente en la revista del NEJM omecamtiv mecarbil un activador de la miosina ha demostrado en 8256 paciente con IC y FE de 35 una reducción en las hospitalizaciones y muerte cardiovascular frente a la terapia estándar

El armamentarium para hacer frente a la insuficiencia cardiaca ha ido aumentando durante este año 2020.

En cuanto al tratamiento de la dislipemia tenemos que destacar la nueva publicación de las Guías Europeas de la Sociedad europea de Cardiología. El objetivo de LDL recomendado para pacientes con muy alto riesgo cardiovascular es < 55 mg/dL. Hay múltiples fármacos para conseguir este objetivo. El orden aconsejado por la ESC es 1º estatinas, 2º ezetimibe y 3º iPCSK9. Si adaptamos el tratamiento hipolipemiante de entrada a las necesidades de nuestros pacientes, como se recomienda en el algoritmo de 2019 de la SEC, podemos alcanzar antes el objetivo de LDL. Tenemos que destacar que siguen existiendo barreras para conseguir estos objetivos. Se han publicado evidencias al respecto al largo de este año: estudio Da Vinci presentado en el Congreso Europeo de Cardiología 2020, refleja la falta de control del paciente en prevención secundaria. Solo el 30% de los pacientes están adecuadamente controlados con el objetivo de menos de 70 mg/dl de LDL, y si aplicamos los criterios actuales de menos de 55 solo lo acanzamos en el 18%.

Uno de los motivos parece ser la mala adherencia al tratamiento y la intolerancia a las estatinas. En este sentido en European Heart Journal, se ha publicado un registro que incluye más de 58.000 pacientes que participaron en el estudio HPS, SEARCH y HPS-2. El motivo que desencadena el abandono del tratamiento con estatinas en muchas ocasiones son las mialgias, siendo la incidencia en este estudio del 26%. Sin embargo, tenemos que destacar que, en estos pacientes, solo en un 0.3% se diagnosticó una miopatía. Intentando mejorar estos aspectos terapéuticos se han desarrollado varias moléculas para el tratamiento de la dislipemia con resultados prometedores publicados a lo largo de este año. Algunas de ellas son las siguientes:

Inclisirán:
Se trata de un silenciador de RNA que reduce la síntesis proteica de PCSK9 a nivel hepático (similar efecto con el inhibidor) de manera que el receptor no se degrada y mete dentro de la célula el colesterol reduciendo los niveles plasmáticos. Tiene una posología en 2 inyecciones subcutáneas al año (cada 6 meses).Su potencia es de aproximadamente un 50% de reducción del LDL en los dos ensayos publicados (ORION 10 y 11) que incluye diferentes poblaciones. Los efectos secundarios son poco relevantes llamativos: 4% de reacciones locales en la inyección.

Ácido Bempedoico:
Vía oral 180 mg al día. Disminuye la LDL por inhibición competitiva de la ATP citrato ciclasa (un paso por encima de donde actúan las estatinas), ventaja de que solo actúa en hepatocito, no en músculo. Reduce el LDL entre un 17-28% que es aditivo a combinarlo con otras terapias. Efectos secundarios: multiplica x 3 la hiperuricemia.

Este año se ha publicado la guía actualizada de la Fibrilación Auricular de la Sociedad Europea de Cardiología donde se enfatiza en el manejo integral del paciente.

-Con una estrategia inicial de confirmar, caracterizar y tratar la FA. La clasificación de la FA se mantiene: persistente, paroxística y permanente. Se abandona términos comunes porque generaban confusión: FA aislada, FA crónica y FA valvular/no valvular.

-El tratamiento se estructura en base a 3 pilares fundamentales (ABC) que corresponden a:

A: Anticoagulación: Para ello el pilar fundamental de evaluación sigue siendo CHADsVASC como herramienta para estratificar el riesgo cardioembólico. Insiste en el sexo como modificador de riesgo más que un factor de riesgo en sí mismo.La guía incide sobre cómo debemos utilizar las escalas de riesgo hemorrágico (HAS-BLED) que deben utilizarse para guiar el manejo general del paciente, pero en ningún caso para establecer la indicación de tratamiento anticoagulante. Clase III: Desaconsejado NO indicar una anticoagulación en un paciente por presentar riesgo hemorrágico elevado acorde a las escalas de riesgo.
Tratamiento anticoagulante en CHADSVASc: ≥ 2 en hombres y ≥ 3 en mujeres (indicación clase Ia) y 1 en varones y 2 en mujeres (indicación clase IIa).
ACODS opción preferente frente a los AVK (clase IA).
Pacientes NO candidatos a recibir un ACOD como primera alternativa terapéutica: en prótesis valvular mecánica y estenosis mitral moderada/severa.
B: Mejor (Better) control de síntomas: Escala de la EHRA de evaluación sintomática.
*Ablación con catéter: se pone a la altura de los fármacos antiarrítmicos siendo una opción de primera línea en todos los tipos de FA salvo la permanente.
C: Comorbilidades. Se enfatiza mucho en la necesidad de controlar los distintos FRCV y comorbilidades (clase I).

Por último queremos hacer referencia a las numerosas publicaciones relacionadas con enfermedad cardiovascular y enfermedad por COVID 19. Se conoce que los pacientes con factores de riesgo cardiovascular tienen mayor riesgo de complicaciones si adquieren la infección por este coronavirus. En este sentido a través de las numerosas publicaciones evaluadas podemos recomendar:

- Un control adecuado de las cifras de presión arterial lípidos y glucemia durante la hospitalización por la infección por COVID 19, manteniendo en el tratamiento con IECAs o ARA 2 en los pacientes que tienen indicación para ello.

- Un control óptimo del peso evitando el sobrepeso y la obesidad que se han asociado a un peor pronóstico. La prescripción de ejercicio físico en nuestros pacientes con riesgo cardiovascular y una dieta mediterránea saludable son medidas esenciales.

- Promover la vacunación en enfermos cardiovasculares es una medida fundamental para prevenir el desarrollo de la enfermedad y sus complicaciones. Espero que el año 2021 nos depare más estudios interesantes en patología cardiovascular y la pandemia por Covid 19 hay sido controlada. Feliz año. Feliz 2021

Comentario de los Dres. Cynthia Chocrón y Manuel Méndez Bailón