Heparina en el ictus isquémico agudo: ¿Está indicada?

Comentario del Dr. Jordi Matías-Guiu Antem, Servicio de Neurología, Hospital Clínico Madrid

Recientemente, ha aparecido publicado en la revista The Lancet Neurology un interesante metaanálisis sobre el uso de heparina en el ictus isquémico agudo¹.

El metaanálisis obtiene los datos de 5 ensayos clínicos que compararon el uso de diferentes tipos de heparina (y a diferentes dosis) con aspirina o placebo. A partir de los estudios desarrolla un modelo de predicción de riesgo de eventos trombóticos y hemorrágicos, obteniendo un área bajo la curva entre 0,60-0,63 para la discriminación de dichos eventos.

Heparina en el ictus isquémico agudo: ¿Está indicada?

A partir de estos datos, y volviendo a analizar los resultados de los ensayos clínicos, los autores no encuentran beneficio del uso de heparina de forma precoz a ninguna de las dosis, por lo que concluyen que su uso no reduce el riesgo de dependencia o muerte. Esta ausencia de evidencia en el beneficio incluye también a los pacientes con alto riesgo de eventos trombóticos y bajo riesgo de hemorragia. Por todo ello, los autores cuestionan las recomendaciones de las guías clínicas actuales.

En mi opinión, hay que tener en cuenta que el ictus es una entidad muy heterogénea, con etiología, pronóstico y tasa de recurrencia muy variables según cada paciente. Esto dificulta la demostración de beneficio de las diferentes terapias si los ensayos clínicos no acotan la población de estudio. Esto se ha comprobado en ensayos clásicos como el estudio MATCH, o recientemente en los ensayos de tratamiento endovascular. Por otra parte, este estudio se trata de un metaanálisis, en que no existe una aleatorización a partir de los factores de riesgo que utiliza, y que incluye tanto el uso de heparina a dosis anticoagulante y a dosis bajas.

El riesgo de transformación hemorrágica de un ictus isquémico depende, principalmente, del tamaño del infarto, así como de otros factores como la etiología cardioembólica o el uso de fibrinólisis intravenosa. Por otra parte, el riesgo de recurrencia depende de la edad, la presencia de un ictus establecido o la duración de los síntomas si el episodio ha sido transitorio, el número de eventos previos, la hipertensión arterial, la diabetes y la fibrilación auricular, entre otros factores. En los pacientes con fibrilación auricular, la presencia de trombo visible auricular, la fracción de eyección o las alteraciones valvulares, todo ello valorable mediante ecocardiografía, parecen también aumentar el riesgo de recurrencia precoz. Esta coincidencia de algunos factores de riesgo para la recurrencia y la transformación hemorrágica hace que la decisión de uso de heparina sea en muchas ocasiones difícil.

Probablemente hay que distinguir dos situaciones: el uso de heparina a baja dosis como prevención de trombosis venosa profunda y la anticoagulación como prevención secundaria en un ictus cardioembólico o con indicación de anticoagulación.

En cuanto al uso de heparina a baja dosis, los resultados de este estudio también cuestionan el beneficio de su uso, que había sido avalado por varios metaanálisis previos de la Cochrane. Tal vez una buena alternativa sea la compresión neumática intermitente, que ha demostrado su beneficio recientemente en los pacientes con ictus isquémico con dificultades en la inmovilización en el ensayo CLOTS 3².

Respecto al uso de la anticoagulación de forma precoz, la decisión debería ser individualizada. El riesgo de transformación hemorrágica ocurre especialmente en los primeros 4-6 días tras el ictus, y el riesgo de recurrencia también es mayor en los primeros días. Ciertos factores, como por ejemplo el cardioembolismo, se asocian a una mayor tasa de recurrencia y también de transformación hemorrágica. Por lo tanto, la decisión de anticoagular puede en muchos casos depender de una suma de factores y en función de datos individuales que pueden ser difíciles de extrapolar en un ensayo clínico. Tal vez ciertas técnicas complementarias, como la ecocardiografía realizada de forma precoz podría ayudar a una mejor estratificación del riesgo de recurrencia y optimizar la toma de decisiones en el paciente individual.

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