Comentario del Autor: Dr. Rodrigo Estévez Loureiro
Este artículo muestra uno de los primeros casos de tratamiento de insuficiencia tricúspide severa mediante técnicas transcatéter. El implante de Mitraclip entre los velos septal y anterior de la válvula tricúspide consiguió una reducción muy significativa de la regurgitación, lo que se tradujo en mejoría sintomática.
La IT funcional representa el 90% de los casos y se debe fundamentalmente a la dilatación anular y al crecimiento del ventrículo derecho (que lleva a malacoaptación de los velos) secundario a una patología cardiaca del lado izquierdo. Los pacientes con IT severa suelen estar altamente sintomáticos debido al descenso del gasto cardiaco y al congestión sistémica. Asimismo, la presencia de IT moderada-severa constituye un factor independiente de mortalidad en el seguimiento. La práctica clínica actual preconiza ser agresivos con el tratamiento tricuspídeo cuando se realiza una cirugía del lado izquierdo, guiándonos por la dilatación anular más que por la presencia de regurgitación significativa o no. Sin embargo, aquellos pacientes ya intervenidos previamente que presentan IT residual o recurrencia tras una anuloplastia suelen ser manejados de forma conservadora puesto que la cirugía suele tener alta mobi/mortalidad. En este punto merece la pena destacar que la anuloplastia de De Vega (sutura directa sobre el anillo) presenta unas tasas de recidiva especialmente elevadas, sobre todo cuando se asocia a restricción del movimiento de los velos. Es en este escenario donde las técnicas transcatéter han aparecido para ocupar una necesidad que no estaba cubierta. Existen en la actualidad múltiples dispositivos que están empezando a ser utilizados para el tratamiento percutáneo tricuspídeo. Algunos son dispositivos inicialmente pensados para la mitral, pero que han ampliado su uso hacia la tricúspide. Entre ellos tenemos el Trialign, el Cardioband, el Millipede y el propio MitraClip. Otros dispositivos se han utilizado exclusivamente en la tricúspide como son el TriCinch y el dispositivo FORMA. Además, ya se están empezando a realizar los primeros reemplazos tricuspideos por prótesis biológicas autoexpandibles. De todos ellos el que ha conseguido una utilización más amplia es MitraClip. La razón fundamental es que los operadores poseen una larga experiencia con el dispositivo y la versatilidad del mismo. Sin embargo, a pesar de la gran experiencia y familiaridad del dispositivo su implantación en la tricúspide es un reto técnico. Eso se debe a que el dispositivo está pensado para navegar en la aurícula izquierda y el manejo del mismo en la derecha es más exigente. En cuanto a la estrategia de clipado, lo más estandarizado es realizar una captura de los velos septal y anterior, puesto que eso es lo que ha demostrado mayores reducciones de IT, sobre todo cuando el “grasping” se realiza lo más cercano al centro de la válvula. Lo más atractivo de la técnica es su elevado perfil de seguridad y que es eficaz, puesto que existe una reducción de IT en la gran mayoría de los pacientes. El principal caballo de batalla de la terapia es la imagen ecográfica, que es la guía fundamental del procedimiento. Debido a que un gran número de pacientes tienen cirugías previas con prótesis mecánicas en posición aórtica y mitral, lo cual dificulta la correcta visualización tricúspide. Debido a esto es necesario en un número importante de casos combinar el eco transesofágico con el transtorácico para poder realizar el “grasping” y valorar la correcta inserción de los velos.
Referencias:
- Rev Esp Cardiol. - Transcatheter Tricuspid Repair With MitraClip in a Patient With a Failing De Vega Annuloplasty.
Comentario del Dr. Rodrigo Estévez Loureiro
Formación como Cardiólogo y Cardiólogo Intervencionista en el Hospital de A Coruña. Fellow de Transcatheter Valve Therapies en Royal Brompton Hospital (Londres). Actualmente staff de Cardiología Intervencionista en Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, Madrid. Doctor en Medicina por la Universidad de La Coruña, con tesis relacionada con los modelos asistenciales al infarto con elevación del segmento ST. Certificado en estudios avanzados sobre intervenciones aorticas estructurales por la Universidad de Zurich. Coordinador responsable del programa de tratamiento valvular percutáneo mitral y tricúspide del Hospital de Puerta de Hierro. Fellow de la European Society of Cardiology y miembro de EAPCI y del comité de formación de la EAPCI. Más de 70 artículos publicados y participante como ponente en múltiples reuniones nacionales e internacionales. Principal línea de investigación en el intervencionismo estructural, sobre todo en el tratamiento percutáneo de valvulopatías en la insuficiencia cardiaca.
