Guía ACC 2025 Amiloidosis cardiaca por transtiretina: Evaluación y manejo clínico de principio a fin

La amiloidosis cardíaca por transtiretina (ATTR-CM) es una causa relevante y a menudo infradiagnosticada de insuficiencia cardíaca en adultos, especialmente a partir de la sexta década de vida. Su impacto clínico deriva del depósito de fibrillas de transtiretina en el miocardio, que conduce a un fenotipo restrictivo, arritmias y eventos tromboembólicos. El reconocimiento temprano te permite confirmar el diagnóstico sin procedimientos invasivos y acceder a terapias que frenan la progresión. Esta guía te acompaña, paso a paso, desde la sospecha clínica hasta la selección terapéutica y el seguimiento.

Mensajes clave

• Ante insuficiencia cardíaca con engrosamiento parietal, voltaje bajo en ECG y strain longitudinal con preservación apical, activa la sospecha.
• Antes de interpretar la gammagrafía ósea, descarta amiloidosis por cadenas ligeras con cribado de proteína monoclonal.
• Si hay captación miocárdica grado 2–3 en radionúclidos y el cribado monoclonal es negativo, confirma ATTR-CM sin necesidad de biopsia.
• Dispones de terapias modificadoras que ralentizan la enfermedad (estabilizadores y silenciadores). Inícialas cuanto antes en pacientes sintomáticos.
• En el manejo de la insuficiencia cardíaca, prioriza el control de la congestión y usa con prudencia fármacos que reduzcan la poscarga o la frecuencia.

Relevancia clínica

La ATTR-CM coexiste con fenotipos muy frecuentes en consulta (insuficiencia cardíaca con FEVI preservada, estenosis aórtica degenerativa, fibrilación auricular). A menudo la preceden síntomas musculoesqueléticos —túnel carpiano bilateral, estenosis espinal, rotura del bíceps— que funcionan como señales de alerta años antes de la presentación cardíaca. Si identificas estas pistas, establece un itinerario diagnóstico ordenado y ofrece tratamiento en fases en las que aún se preservan capacidad funcional y calidad de vida.

Conceptos fundamentales para empezar

• Formas etiológicas: wild-type (presentación tardía) y variantes (ATTRv) con herencia autosómica dominante y expresividad variable.
• Fisiopatología resumida: la transtiretina se desestabiliza, se disocia y forma fibrillas que infiltran y rigidizan el miocardio; la consecuencia es aumento de rigidez, dependencia de precarga y alteración del sistema de conducción.
• Presentaciones clínicas típicas: disnea de esfuerzo, edema, intolerancia al ejercicio y síncopes/presíncopes; arritmias auriculares frecuentes; trastornos de conducción que pueden requerir marcapasos.

Cuándo sospechar ATTR-CM

• Hallazgos cardiovasculares: insuficiencia cardíaca con engrosamiento parietal inexplicado, relación voltaje-masa baja en ECG, patrón de strain con «apical sparing», enfermedad del sistema de conducción, fibrilación auricular, coexistencia con estenosis aórtica.
• Hallazgos extracardíacos: túnel carpiano bilateral, estenosis lumbar/cervical, rotura espontánea del tendón del bíceps, neuropatía sensitiva o autonómica, antecedentes familiares de neuropatía o cardiopatía.
• Biomarcadores: elevación desproporcionada de NT-proBNP y troponina frente a la clínica; útiles para seguimiento y estratificación.

Itinerario diagnóstico paso a paso

1. Activa el cribado en cualquier paciente con sospecha por clínica, imagen o antecedentes musculoesqueléticos.
2. Descarta amiloidosis por cadenas ligeras (AL). Pide ratio kappa/lambda de cadenas ligeras libres séricas e inmunofijación en suero y orina. Si cualquiera es positivo, deriva a Hematología y valora biopsia del órgano afecto para tipificación.
3. Si el cribado monoclonal es negativo, realiza gammagrafía con compuestos óseos (PYP/DPD/HDP) con adquisición SPECT para confirmar captación miocárdica verdadera. Captación grado 2–3 confirma ATTR-CM en ausencia de proteína monoclonal.
4. Si la gammagrafía es negativa o equívoca con alta sospecha, o si hay proteína monoclonal, procede a biopsia del órgano afecto y tipifica mediante técnicas validadas.
5. Solicita estudio genético tras confirmar ATTR-CM para diferenciar wild-type de variantes (ATTRv), orientar el consejo familiar y anticipar rasgos fenotípicos asociados.

Cómo interpretar las pruebas clave

• ECG: busca voltaje relativamente bajo en derivaciones de miembros, trastornos de conducción y fibrilación auricular; la discordancia voltaje-masa frente al ecocardiograma refuerza la sospecha.
• Ecocardiograma: identifica engrosamiento de paredes con cavidades no dilatadas, disfunción diastólica avanzada, aurículas dilatadas y patrón de strain longitudinal con preservación apical.
• Resonancia cardíaca: valora realce tardío subendocárdico o transmural y volumen extracelular elevado; úsala para caracterización tisular y extensión.
• Gammagrafía con compuestos óseos + SPECT: es la prueba central del diagnóstico no invasivo. La adquisición SPECT te ayuda a evitar falsos positivos por actividad sanguínea o estructuras adyacentes.
• Biopsia endomiocárdica o de órgano afecto: resérvala para casos con discordancia de pruebas o presencia de proteína monoclonal; asegúrate de una tipificación correcta.

Escollos frecuentes y cómo evitarlos

• No interpretes una captación moderada sin haber descartado AL: te arriesgas a un diagnóstico erróneo.
• No confundas actividad sanguínea o fracturas costales con captación miocárdica; apóyate en SPECT para ganar especificidad.
• Recuerda que algunas variantes o fases precoces pueden ser negativas en gammagrafía pese a clínica compatible; si la sospecha es alta, no demores la biopsia.
• En insuficiencia renal, interpreta con cautela la ratio kappa/lambda y correlaciónala con la tasa de filtrado glomerular.

Elección de terapia modificadora de la enfermedad

Los objetivos son frenar el avance del depósito amiloide, estabilizar la función y reducir eventos clínicos. Obtendrás el máximo beneficio si inicias tratamiento en pacientes sintomáticos (NYHA I–III) con diagnóstico confirmado.

Estabilizadores de transtiretina

• Tafamidis: formulaciones bioequivalentes por vía oral una vez al día. Ha demostrado reducir mortalidad y hospitalizaciones cardiovasculares a medio plazo.
• Acoramidis: administración oral cada 12 horas; mejora un criterio jerárquico que incluye mortalidad, hospitalizaciones, biomarcadores y capacidad funcional.

Silenciador de transtiretina

• Vutrisiran: administración subcutánea periódica; reduce muerte por cualquier causa y episodios cardiovasculares recurrentes. Requiere suplementación de vitamina A y vigilancia de seguridad.

Cómo elegir entre opciones

• Sin comparaciones directas: no hay evidencia de superioridad entre fármacos ni recomendación general de combinarlos.
• Decide en la práctica: ten en cuenta vía y frecuencia de administración, comorbilidades, preferencias del paciente, acceso y coste.
• Escenarios concretos: en ATTRv con polineuropatía, prioriza un silenciador por evidencia neuropática; si el paciente prefiere administración oral diaria, valora un estabilizador.

Manejo integral de la insuficiencia cardíaca

El fenotipo restrictivo implica dependencia de precarga y tolerancia limitada a reducciones bruscas de poscarga o de frecuencia. Individualiza la estrategia con objetivos realistas: aliviar congestión, mantener perfusión y evitar iatrogenia.

• Diuréticos de asa: pilar del control de congestión; ajusta dosis según signos, síntomas y función renal. Considera diuréticos tiazídicos en bloqueo secuencial si hay resistencia.
• Antagonistas de receptores mineralocorticoides (MRA): útiles como ahorradores de potasio y para mejorar la descongestión; suelen ser bien tolerados.
• iSGLT2: favorecen estabilidad clínica y pueden reducir necesidades de diuréticos; intégralos precozmente si no hay contraindicaciones.
• Betabloqueantes: usa prudencia por riesgo de intolerancia; considera dosis bajas si FEVI ≤40% o para control de frecuencia en fibrilación auricular, monitorizando síntomas y tensión arterial.
• Reductores de poscarga (IECA/ARA-II) y sacubitrilo/valsartán: beneficio incierto en cardiopatía restrictiva; valora caso a caso y suspende si hay hipotensión o empeoramiento renal.

Arritmias, trombosis e intervenciones

• Fibrilación auricular: la carga trombótica es elevada; anticoagula de forma amplia, incluso con puntuaciones de riesgo convencionales bajas, salvo contraindicaciones.
• Trastornos de conducción: mantén un umbral bajo para implantar marcapasos si hay enfermedad del sistema de conducción o pausas sintomáticas.
• Terapia de resincronización y desfibrilación: selecciona de forma individual; el beneficio puede ser limitado si no existe disincronía significativa ni riesgo arrítmico documentado.

Comorbilidades frecuentes y escenarios especiales

• Estenosis aórtica degenerativa: la coexistencia es relativamente habitual; no retrases el tratamiento valvular cuando esté indicado. Integra la decisión con la valoración global del paciente.
• Enfermedad renal crónica: ajusta diuréticos y fármacos según tasa de filtrado glomerular; interpreta biomarcadores en contexto.
• Fragilidad y sarcopenia: incorpora ejercicio adaptado y soporte nutricional; la rehabilitación mejora la capacidad funcional.
• Consejo genético en ATTRv: informa a familiares en riesgo y organiza el cribado adecuado con asesoramiento.

Seguimiento y evaluación de respuesta

• Clínica y funcionalidad: monitoriza síntomas, estado de volumen, actividades de la vida diaria y distancia caminada.
• Biomarcadores: usa NT-proBNP y troponina para seguir tendencias; da más valor a los cambios sostenidos que a variaciones aisladas.
• Imagen: repite ecocardiograma para evaluar función y strain; reserva la resonancia para dudas específicas.
• Adherencia y tolerabilidad: revisa eventos adversos y ajusta concomitantes (diuréticos, MRA, iSGLT2) según evolución.

Aplicación práctica: del primer contacto al tratamiento

1. Reconoce señales de alerta (cardíacas y extracardíacas) en mayores con insuficiencia cardíaca o estenosis aórtica.
2. Activa el circuito diagnóstico: cribado monoclonal → gammagrafía con SPECT si negativo → biopsia si positivo o si la imagen es equívoca con alta sospecha.
3. Confirma ATTR y subtipo y solicita estudio genético cuando corresponda.
4. Inicia terapia modificadora en NYHA I–III con diagnóstico confirmado, individualizando según preferencias, comorbilidades y acceso.
5. Optimiza la congestión con diuréticos y, cuando sea útil, incorpora MRA e iSGLT2.
6. Controla arritmias, anticoagula la fibrilación auricular y atiende precozmente la enfermedad del sistema de conducción.
7. Programa seguimiento con biomarcadores e imagen; evita cambios terapéuticos por fluctuaciones aisladas.

Impacto en la práctica clínica

Estandariza el itinerario diagnóstico para reducir retrasos y evitar procedimientos innecesarios. La disponibilidad de estabilizadores y de un silenciador te permite ajustar la terapia a las preferencias del paciente y a la logística de administración, con expectativas realistas: preservar función, autonomía y calidad de vida. Una estrategia de insuficiencia cardíaca centrada en la descongestión y la seguridad minimiza visitas urgentes y rehospitalizaciones.

Preguntas frecuentes del no especialista

• ¿Debo pedir de entrada todas las pruebas de imagen? No. Primero descarta AL. Si el cribado es negativo y la sospecha es razonable, la gammagrafía con SPECT suele bastar para confirmar.
• ¿Puedo iniciar fármacos modificadores sin certeza diagnóstica? No. Requieren diagnóstico confirmado y valoración integral.
• ¿Tiene sentido combinar estabilizador y silenciador? No hay evidencia para su uso combinado sistemático; reserva decisiones complejas para entornos especializados.
• ¿Qué hago si hay intolerancia a betabloqueantes o hipotensión con IECA/ARA-II? Prioriza el control de volumen, ajusta diuréticos y valora retirar o reducir los fármacos mal tolerados.

Conclusiones

Puedes diagnosticar ATTR-CM con alta precisión mediante un algoritmo no invasivo basado en el cribado de proteína monoclonal y la gammagrafía con SPECT. El beneficio clínico viene de iniciar pronto las terapias modificadoras y de un manejo cuidadoso de la insuficiencia cardíaca y las arritmias. Si aplicas de forma consistente este esquema, detectarás casos en fases precoces y mejorarás los resultados de tus pacientes.