Paciente de 55 años, avisa por dolor torácico opresivo. Ya en la ambulancia el paciente dice que le está aflojando el dolor. El sanitario realiza un nuevo ECG, justo tras dar al botón de “auto” del ECG el paciente pierde el conocimiento y presenta este ECG.
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cve isofactum
gracias
El diagnostico diferencial teórico se podría hacer con Torsades de Pointes pero tanto por la información clínica aportada como por la propia imagen electrocardiográfica a mí parece que es una FV y se debe intentar resucitar al paciente.
Muchas gracias y un saludo.
El ECG muestra un ritmo ventricular irregular y parece tener morfología helicoidal (taquicardia ventricular polimorfa en torsades de pointes) pero no me queda claro si podría ser fibrilación ventricular por zonas bastante irregulares como señala la flecha.
De todas formas si el paciente se encuentra hemodinámicamente inestable se debería realizar una cardioversión eléctrica/desfibrilación.
Una vez finalizada la primera acción terapéutica, si el paciente se recupera, se estabiliza y ya más tranquilo analizaría de nuevo el ECG y haría un diagnóstico diferencial más lento. Dentro de los ritmos desfibrilables tendría:
- FV.
- Taquicardia QRS ancho compatible con taquicardia ventricular sin pulso.
Analizando de nuevo el ECG de esta semana, creo que tiene complejos QRS anchos y bien definidos, con una distancia R-R constante (derivación II y III): QRS número 1, 2 y 3, QRS a mitad de la tira donde cuento unos 10-12 QRS rítmicos y finalmente los últimos 4-5 QRS del final de la tira de ritmo. Si no me equivoco, todos los QRS que he indicado, tienen la misma polaridad y tienen una amplitud similar. La FV por definición es un ritmo caótico y desorganizado y este ritmo como tal lo observo claramente en parte de la tira de ritmo.
Por otro lado ahora analizo si el registro podría ser compatible con una Torsade de Pointes, que es muy poco frecuente y suele estar asociada al síndrome del QT largo. Esta taquicardia se caracteriza por una polaridad de sus QRS cambiante alrededor de una línea imaginaria donde suele existir un giro completo de 180 grados tras 10-12 latidos y sobre todo la distancia R-R es irregular. En este tipo de taquicardias, entre los ciclos de diferente amplitud de la Torsade de Pointes, se puede observar ritmos normales o casi normales. Creo que el ECG de esta semana le faltan algunos datos de la Torsade de Pointes, pero también digo una cosa no he visto ninguna taquicardia de estas características en vivo, siempre la he visto en libros.
Me quedo finalmente con el diagnóstico electrocardiográfico de fibrilación ventricular con rachas de taquicardia ventricular. Si confirmo que no respira y no tiene pulso desfibrilación precoz.
Muchas gracias. Espero respuesta.
Me inclino por una Taquicardia Ventricular tipo Torsades, aunque es difícil asegurarlo pues hay tramos de poca amplitud en el dibujo del QRS que asemeja a una Fibrilación. Cogiendo un papel blanco y marcando los picos de tres QRS seguidos y luego desplazando el papel con las marcas, a mi me parece que coinciden siempre con los QRS siguientes; con lo cual NO sería una Fibrilación pues hay un ritmo que no es caótico.
Salu2.
Cardioversion eléctrica.
Un saludo
FV. Desfibrilar tan pronto como puedas. Recuerda un poco a una Torsade. Si la RCP se prolonga tampoco pasa nada por meterle un poco de Mg.
Un saludo!
Saludos y gracias otra vez por darnos la oportunidad de aprender de esta forma.
ID: -Fibrilación Ventricular.
En este caso el paciente no solo pierde el conocimiento es que " se ha muerto" ...nosotros podemos "resucitarlo" y como es presenciada iniciar desfibrilación y RCP.
Fibrilación ventricular, iniciar RCP y desfrilación.
Paciente inconsciente,en parada cardiorrespiratoria,en la tira de ritmo vemos una FV ,inicio RCP y desfibrilo .un saludo
Como empieza a ver mucha gente nueva os cuento cómo va esto.
Los lunes ponemos un ECG nuevo.
El jueves yo soluciono el ECG. Dejamos 24h para dudas. Fin de semana libre y el lunes otro ECG nuevo.
En este ECG de hoy hay muy poco que comentar. Simplemente quería que vierais uno porque pocas veces se tiene así con 3 derivaciones. Efectivamente como habéis dicho se trata de una fibrilación ventricular.
Se trata de una taquicardia irregular de QRS ancho, con QRS distintos los unos de los otros que traducen una arritmia caótica (fibrilación) del ventrículo. El único diagnóstico diferencial posible sería con un artefacto, por ejemplo que se le hubiera caido un latiguillo en el traslado. Esto se diferencia de 2 maneras. La primera: en el artefacto el paciente sigue hablando contigo, en la FV el paciente pone los ojos en blanco y ya no responde. La segunda, electrocardiográficamente, en un artefacto, es muy habitual poder distinguir picos rítmicos dentro del aparente caos, que corresponde a los QRS reales del paciente (entrad aquí: https://www.cardioteca.com/curso-de-ecg-electrocardiograma-electrocardiografia/3316-curso-ecg-artefacto-que-simula-torsada.html) o aquí: https://www.cardioteca.com/curso-de-ecg-electrocardiograma-electrocardiografia/1782-curso-ecg-artefacto-pseudo-fibrilacion-ventricular.html
Y también quiero que sepáis que es relativamente frecuente en un infarto por trombosis aguda de la coronaria, totalmente oclusivo, que si por suerte o por el tratamiento se abre algo la arteria, vuelve a pasar el flujo por esa coronaria y se encuentran miocitos aturdidos y el nuevo flujo de sangre provoca la arritmia. Así que, ojo con los pacientes que os dicen que "se les está pasando el dolor". Yo ya he visto fibrilar 2 ó 3 así.
Y hoy nada más.
Gracias a todos por participar
@HiguerasJavier
-"Cardiovertir inmediatamente con 150-200 J bifásico para la primera descarga - no sincronizado -" "la desfibrilación en modo asincrónico con la energía que corresponda según el desfibrilador" Es correcto. Es la única arritmia en la que no sincronizamos a la hora de dar el chispazo. Porque cuando sincronizas le dices al aparato "observa donde está la onda T y cuando la veas, la dejas pasar y luego atizas". Si el aparato no encuentra la onda T, no soltará nunca la descarga. ¿A cuánta energía? Cuando tenemos una FV la desfibrilación puede ser la última bala, así que a tope, todo lo que dé la máquina.
-"CVE sincronizada." No, por lo anterior. Es la única arritmia que se trata así. En una TV y por supuesto en las arritmias auriculares, siempre sincronizada. En una FV (cuando tú no puedas estar seguro de lo que es un QRS y lo que es una onda T), sin sincronizar.
-"Muchas gracias al Dr. Higueras por sus magníficas explicaciones y aclaraciones en el anterior ECG de una TV, en el que cometí el gazapo de confundir una TV con un S. de Pre-excitación. La verdad es que la P retrógada me pareció clara.... encantado con las explicaciones y me toca seguir aprendiendo...y mucho por lo que veo..." Gracias a vosotros por participar.
-"Saludos a todos desde Quilmes, Argentina." Saludos a toda la gente que nos lee al otro lado del Charco. Un honor.
Y ahora sí, nada más.