ECG 24 Marzo 2014

Pues ya tenemos nuestro ECG de esta semana...

IM anteroseptal con elevasión del ST y ondas q desdes V1 - V5, BRDHH+HAS, no se observa onda P que preceda el QRS, con un RR variable, podría ser un bloqueo AV grado 3, el paciente requiere marcapaso y realizarle una PCI

Ritmo arrítmico sin Ps fibrilacion auricular a 90lpm
Eje QRS Extremo derecho, HPI
QRS ancho 120ms, BRDHH,
Predominio de onda R precordiales derechas, precedida de onda Q, con persistencia de onda S hasta V6, no hay ventrículo izquierdo!!!.
Me parece Qs las ondas de la cara inferior
Voltajes muy bajos en el plano frontal
Repolarizacion ascenso del ST con T negativa de V1a V3 y ascenso del ST V6
CONCLUSIÓN: 80años, taquicardia , dolor torácico y palpitaciones
1- SCACEST
2- TAPONAMIENTO CARDÍACO: por los bajos voltajes, taquicardia, si esta hipotensa y tiene ingurgitacion yugular, pulso paradójico ...y con un eco vemos un derrame masivo.
3- TEP : la sobrecarga del corazón derecho, taquicardia, patrón S1Q3, habría que descartarlo
El eco me ayudaría mucho y si no se hacerlo y no tengo a nadie que me ayude y tengo dudas lo trato como un SCA

Coincido en IAM antero-septal, transmural con ondas T que empiezan a negativizarse y ondas Q ya establecidas por lo que probablemente llevará ya un tiempo. BRD (puede entorpecer a interpretación de la T) y HBAI aunque el voltaje de las derivaciones bipolares me parece algo bajo en general para bloqueo de hemi-rama por lo que dudo si hay IAM inferior previo. El ritmo yo diría que es FA, no veo claramente las P para afinar, pero la tira muestra irregularidad completa.

Hola!!
Bueno yo veo un ritmo de fibrilación auricular (sin Ps e irregular), un QRS ancho dando la imagen de BRD, HBAI y q patológica en todas las derivaciones salvo en V6 ( creo que esta señora ha aguantado y aguantado antes de ir a la urgencia o tiene infartos antiguos....)
Elevación de ST en V2-V3-V4, T negativa de V1 a V3 : IAM antero-septal.
Tengo dudas en la cara inferior si es un infarto antiguo o qué es...

Muy pero que muy interesantes vuestros comentarios. ¿Quién más se anima?

Buenas noches: Arritmia completa por FA a unos 100x´.Eje izdo( no lo tengo muy claro) Imagen qR mayor de 0,12s en V1,V2,V3 y V4 R terminal en VR y rs en V5 yV6 con elevación de ST de V2 a V5 . Trazado sugestivo de SCA anteroseptal con Bloqueo de Rama dcha probablemente previo por la presencia de q en V1 a V3 AC x FA Lo derivaría Hemodinámica

Hola. Me animo a ver que tal.

Veo actividad auricular pero no ondas Ps, así que será FA entonces, a 90 lpm, además está irregularmente irregular. el eje está desviado a la izquierda por un HBAI.

El QRS es ancho, y es positivo en V1 y negativo en V6 por lo que es morfologia de BRD. tiene Qs en II, III y aVF y de V1 a V5. me llama la atención que en II se ve una pequeña muesca antes del QRS si eso fuera el inicio del QRS no seria en verdad una Q patológica pues es tan pequeño que no llega a 0,04 s, quizás sea de la actividad auricular, pero lo anoto por si acaso jeje. el ST está elevado en V2-V5, Ts negativas de V1-V3. sin embargo no veo descenso especular del ST.

Con ese ST y el dolor yo la trataría como SCACEST y angioplastia urgente, tiene muschas Qs y algunas en cara inferior donde ahora no hay elevación del ST lo cual puede sugerir infartos previos. si no fuese SCACEST quizás una eco para descartar otra patología cardiaca como una miocarditis...

un saludo! un electro muy interesante como de costumbre, son curiosas esas Qs tan llamativas, a ver mañana la solución.

Por liar la cosa... La paciente dice que el dolor no es para tanto. Que dudó si venía al hospital. Que sí, que le duele el pecho, pero casi nota más fatiga y se encuentra cansada...

Buenas noches...
Fibrilación auricular a 90 lpm
Eje izquierdo
Hemibloqueo anterior izquierdo y bloqueo de rama derecha
T negativa en aVR, V1, V2, V3. Elevación del ST en V2-V5.
Onda Q en derivaciones derechas

Puede ser un SCACEST, afectación de la DA.

Como es anciana y tendrá factores de riesgo cardiovascular además que me impresiona de infarto antiguo derecho, le pido unas enzimas cardiacas, si tiene dolor ahora y sus tensiones lo permiten le doy nitratos por vía oral y aviso a los cardiologos... (siempre soluciono así todos los ECGs, ¿ves que tengo fe ciega en vosotros?)

Hola de nuevo. El cambio de la clínica viene bien para retomar un comentario que se me quedó en el tintero. Ya lo menciono alguien, y es el de la posibilidad de derrame pericardio como causa del bajo voltaje (típico el síntoma de "cansancio"), que que también la repolarizacion esta aplanada y estrictamente podríamos ver una pequeña R en las derivaciones inferiores (que pegaría menos para cicatriz). El perfil del ST en la cara anterior me sigue pareciendo isquémico, no obstante, porque la T ya empezó a negativizarse y esto puede pasar con ST todavía elevado en los SCA evolucionados. No me pega tanto para pericarditis (con derrame asociado). Considerando la edad, que es mujer y que puede haber tenido 1) IAM evolucionado todo lo cual tiene que hacer pensar en posible complicación mecánica del IAM. Ademas si es de la DA proximal puede explicar el tr de la conducción (típico que sea BRD y HBAI también. O también 2) pericarditis post-IAM con derrame. La FA puede ser previa o incluso causa de un IAM embolico. Digo, por pensar no entrar en cosas raras.

Vamos a por ellos, que son pocos y cobardes.
1) Fibrilación auricular a 90 lpm.
2) Eje izquierdo
3) Conducción. BRD y lo que parece un HAI, (pero podría ser una q inferior, luego desarrollamos esto)
4)Voltajes: Para que sean voltajes patológicamente pequeños los QRS tienen que tener menos de un cuadrado grande en las derivaciones de miembros (aquí la superan por poco) y menos de dos en las precordiales. Están sobrepasados ampliamente. Es decir, no tiene bajos voltajes. Tampoco grandes
5) Repolarización: Presenta una ausencia de crecimiento de la r en la cara inferior. Muy dificil decir si es Q o HAI. Hay mini R delante del QRS, pero eso a veces lo vemos en la Q (que por lo tanto no es Q estrictamente hablando) isquémica patológica. El QRS de esta cara inferior están mellados, son anchos y abigarrados... Impresionan de cicatriz inferior por todo ello... Pero si alguien dice que tiene un HAI, no se puede decir que haya dicho ninguna tontería.... Y un BRD con elevación de ST en la cara anterior... típico del infarto agudo... pero tiene una peazo Q de V1-4 y de V5-6 tiene QS (o de nuevo una mini R pero en un sitio en el que debería de haber R importantes -V5-V6)

Respiramos y hacemos DD

Dolor torácico, no muy grave y este ECG tan patológico.
DD:
- Pericarditis. No. No es un ECG de pericarditis. No hay más que hablar.
- Derrame pericárdico. No tiene microvoltajes, no tiene alternancia eléctrica y no tiene taquicardia sinusal... ergo... No lo parece.
- IAM agudo de miocardio de cara anterior más menos una cicatriz inferior. A favor, la elevación de ST y el BRD. En contra la clínica, poca angina (por muy viejo que sea) y la Q tan evidente en todas las precordiales.
- IAM subagudo (evolucionado) o incluso crónico y una complicación del infarto. La clínica no muy grave y la FC hace que las complicaciones tipo CIV, insuficiencia mitral por rotura del músculo papilar, pseudoaneurisma y demás son difíciles...
- IAM anterior subagudo o crónico, debido a una DA recurrente que justifica también la afectación de la cara inferior, que muy probablemente ha disminuido la FEVI, por lo menos FE 30-45%... y que ha entrado en FA, que no estaba y que es lo que le ha provocado la astenia y los dolores torácicos no muy graves. A favor de ello, la gran q que hay en todas las precordiales y la cara inferior y la clínica.
Esta es la buena.
¿Qué hacemos para estar seguros?
- Aprovechando que la señora parece no estar muy grave ni muy sintomática, repetimos el ECG en 3-5 minutos y vemos si hay cambios (sobre todo elevación de ST para arriba o para abajo)... Y Patricia, sólo porque está poco sintomática y porque sospechamos que esto es crónico por el ECG, le pedimos unas enzimitas... ¡¡¡¡Si sospechas que el ECG es un IAM agudo, le sacas las enzimas para tener algo con que comparar y ver la evolución a posteriori pero NO ESPERAS al resultado y llamas ya al cardiólogo. Si estamos en lo cierto, el ECG seguirá exactamente igual... y lo volvemos a repetir a los 15-25 min, para estar seguro de que sigue sin cambiar. Las enzimas serán negativas (lo fueron en este caso) si el infarto es crónico -antiguo- o elevadas si fue hace unos días y en las siguientes 3-4 horas nuevas enzimas que no mostrarán elevación, y si ya estaban elevadas seguirán bajando.
- Si alguien con este ECG llama a hemodinámica, pues tampoco se le puede acusar de haber hecho una barbaridad...
- ¿Ayuda el eco aquí? No, porque tanto si es un infarto agudo como subagudo veremos la acinesia anterior. Sólo en caso de que el infarto sea crónico (mucho tiempo) podríamos ver una escara -adelgazamiento de esa pared, con un color blanco -hiperecogénico-. Quizá hay que tener el ojo un poco educado. En este caso, se veía el aneurisma anterior que justifica que se le haya quedado el ST permanentemente elevado.

Respiro y comentamos algunas cosas que os he leído.

Ya sabéis que os comento las cositas incorrectas que leo, no para humillar/fastidiar sino para que sigáis aprendiendo. Es mejor equivocarse aquí y que os corrija un servidor a equivocarse en la puerta de urgencias y tener que explicaros delante de la viuda o el juez...

- "no se observa onda P que preceda el QRS, con un RR variable, podría ser un bloqueo AV grado 3, el paciente requiere marcapaso ..." Varios errores de concepto. En el bloqueo AV hay más p que QRS. Sólo hay un bloqueo AV completo sin ondas p, la FA con bloqueo AV completo, que a diferencia del resto de las FA es rítmica -rr todos iguales-... y lenta (porque todos los BAV completos están lentos sí todos los ECGs, ¿ves que tengo fe ciega en vosotros?)" Dentro de poco, cuando seas la única doctora de guardia en Boyuyos del Condado y el cardiólogo más cercano te pille a 100 km será tu rechinar de dientes...


Decidme chicos, las dudas que os he dejado
@HiguerasJavier

He tenido un problemilla con la edición de mi último post. A ver si ahora sale mejor:

Ya sabéis que os comento las cositas incorrectas que leo, no para humillar/fastidiar sino para que sigáis aprendiendo. Es mejor equivocarse aquí y que os corrija un servidor a equivocarse en la puerta de urgencias y tener que explicaros delante de la viuda o el juez...

- "no se observa onda P que preceda el QRS, con un RR variable, podría ser un bloqueo AV grado 3, el paciente requiere marcapaso ..." Varios errores de concepto. En el bloqueo AV hay más p que QRS. Sólo hay un bloqueo AV completo sin ondas p, la FA con bloqueo AV completo, que a diferencia del resto de las FA es rítmica -rr todos iguales-... y lenta (porque todos los BAV completos están lentos). Luego un trazado arrítmico sin p y no lento no puede ser un bloqueo AV completo.

-si no fuese SCACEST quizás una eco para descartar otra patología cardiaca como una miocarditis" No he metido la miocarditis en el diagnóstico diferencial de este ECG por la edad de la paciente. Electrocardiográficamente podría ser. La miocarditis puede dar cualquier tipo de ECG. ¿Ayudaría el eco? Pues es posible que la miocarditis también produzca las mismas alteraciones en la contractilidad. Salvo que veamos una escara antigua -como este caso- en cuyo caso orienta más el diagnóstioco hacia lo isquémico crónico. La prueba que realmente diferencia isquemia de miocarditis es la RM cardiaca porque tienen captación distinta de gadolinio.

-" siempre soluciono así todos los ECGs, ¿ves que tengo fe ciega en vosotros?)"
Dentro de poco, cuando seas la única doctora de guardia en Boyuyos del Condado y el cardiólogo más cercano te pille a 100 km será tu rechinar de dientes...

Decidme chicos, las dudas que os he dejado
@HiguerasJavier

Gracias Javier !por gastar tu tiempo en enseñarnos, sos un genio (es la primera vez que participo en esto). Claro ! pues al final era lo mas probable… Se hace raro interpretar ECG sin el paciente. Es como que falta esa gran "chuleta" de la clínica. Pero sirve mucho para abrir un poco la cabeza (Será mi único y ultimo comentario no estrictamente académico en el chat). Saludos a todos

Gracias Lucía, me vas a sacar los colores. No gasto mi tiempo, lo invierto. Yo aprendo un montón de vuestros comentarios y aprendo enseñando. Mi padre es maestro de escuela y me enseñó de niño que para aprender hay que estudiar "explicando la lección a un alumno imaginario o a uno de verdad". A los que hacemos esta página nos encanta que os guste y os sirva para seguir mejorando.

"Aprende a enseñar, enseñando aprenderás, la vida está con los que amas más".
Phil Collins, BSO de Tarzán, Disney.