Curso ECG: Infarto agudo de miocardio inferior

Vamos, chicos. A ver quién se atreve primero...

Ritmo sinusal a 66x´. Eje derecho. PR normal Elevación de ST en D2,D3, y VF y ligeramente en V5 V6. T negativa simétrica de V1 a V4.QT largo(480 ms).Me llama la atención la variación de voltaje de de V2 a V3 ( es como si estuvieran cambiados los electrodos) DD con Pericarditis aguda
Concluyendo : Trazado sugestivo de de SCA en el territorio de la ACD en evolución Parece que la clínica es congruente. Parece demasiado fácil... a ver que pasa

Descripción del ECG:
Ritmo sinusal a 70 lpm, AQRS +30º, el 9º latido se adelanta y tiene una P diferente, puede ser un extra A (origen en AD alta) con pausa compensadora completa (raro en extras A, que suelen despolarizar el nodo sinusal), QRS estrecho, sin bloqueos de rama ni AV.
Elevación punto J con T + en cara inferior (hasta 1 mm en II) y lateral (menor de 1 mm)
Descenso del PR en cara inferior y elevación en aVR.

Como Tomás, creo que la progresión de la R en precordiales encajaría mejor intercambiando V2 por V3, aunque no sé si una hipertrofia septal localizada podría verse así… ?

Comentario:
El ECG me parece una pericarditis, aunque el paciente no es joven, no sabemos si ha estado acatarrado la semana previa y si el dolor es opresivo o pleurítico, si empeora al tumbarse,…

Con esa edad y la posibilidad de un SCA inferior, que puede manifestarse como dolor epigástrico y las náuseas ser cortejo vegetativo, pediría al cardiólogo de guardia una eco para valorar la contractilidad de la cara inferior...

Ritmo sinusal 70lpm,eje QRS 30,P normal,descenso de PR en cara inferior y lateral, QRS estrecho sin imágenes de bloqueo de rama,ST elevación en las mismas derivaciones que el descenso de PR.
CONCLUSIÓN:
1- síndrome coronario agudo SCACEST, mientras no se demuestre lo contrario para avisar al hemodinamista de guardia y con criterio, mientras llega podemos pedir analítica e ir haciendo un eco.
2- síndrome coronario agudo si no tenemos hemodinamista en las siguientes dos horas, fibrinolisis, y traslado a un centro donde se pueda hacer una de rescate si persiste la clínica.
3- cuando ya han hecho el cate y si tiene coronarias normales entonces pensaría en pericarditis, pautar tratamiento antiinflamatorio,reposo y control de evolución
4- y porque esta "puede dar el electro que le de la gana" miocarditis

He leído esto :
"New Electrocardiographic Criteria to Differentiate Acute Pericarditis and Myocardial Infarction
Xavier Rossello, MD, Rob F. Wiegerinck, Joan Alguersuari, MD, Alfredo Bardají, MD, Fernando Worner, MD, Mario Sutil, MD, Andreu Ferrero, Juan Cinca, MD, PhD"
Conclusión para diferenciar pericarditis y SCACEST , además de los criterios clásicos,tenemos que en las derivaciones con elevación de ST el QRS es más largó y el QT más corto si se trata de un SCACEST cosa que no ocurre en la pericarditis, si medimos esto en II que hay elevación y en V1 donde no la hay, se cumple este requisito.
Otro criterio para decantarnos por el SCACEST la gravedad ante la duda siempre descartar lo más grave.
Por ultimo que no lo incluí en el dx diferencial estaría la repolarizacion precoz, ver ECG antiguos aunque en este caso el dolor en hipogastrio y las ganas de vomitar sobrarían.

Saludos a todos, ritmo sinusal a 70lpm, PR normal , eje normal, QRS estrecho 100ms , onda Q con supradesnivel ST de hasta 2mm en II , III y AVF , en V6 tambien se objetiva supra desnivel ST, la progresión de las R en precordiales me llama mucho la atención , en V2 la R es casi del mismo tamaño que la S , HVD ? y luego la R de V3 se no progresa, mal puesta la pegatina ? , QTc 450ms, El cuadro clínico ( dolor + cortejo vegetativo + edad ) es muy sugestivo de cardiopatía iquémica, me impresiona de SCACEST en cara inferior, dado que la Q ya ha aparecido es probable que ya hubiese necrosis. Sin embargo, las ondas Q pueden aparecer muy precozmente pero no se hasta q punto pueden aparecer en la primera hora, a pesar de esto, yo me quedo con el diagnóstico de SCACEST como primera posibilidad, como seguro en este caso no hay Ecocardiograma ni Cardiólogo y peor hemodinamista , si hay un hospital donde si lo hubiese y este cerca, pues se traslada, si no, seria candidato a fibrinolisis. Luego si no es un IAM pues me plantearia otros diagnosticos diferenciales como pericarditis, miocarditis, etc.

Hola a todos

ECG: RS a 70 lpm, PR normal (no veo claro descenso), QRS estrecho, eje normal, Q establecida en DIII, incipientes en DII-aVF, Elevación del ST concavo (en colagadura) de 2 mm en DII-III-aVF, V5-V6, cambios especulares en DI-aVL (minimo descenso del ST)
ECG compatible con SCACEST inferolateral como primera opcion, hasta que se demuestre lo contrario. Criterios de ACTP primaria o en su defecto fibrinolisis si ausencia de contraindicación. Si bien es cierto que la morfología del ST (en colgadura) podria apuntar a pericarditis, me parece que la evolucion clínica, el territorio concordantemente comprometido y los cambios especulares en DI y aVL deben plantear SCACEST como primera opcion. En caso de duda un ecocardiograma a lado de la cama del enfermo pude ayudar a tomar una conducta. El mayor conflicto es tener que decidir hacer una fibrinolisis si no se tiene ACTP primaria.

Perdón, cuando me refería al eje electrico quería decir eje normal no derecho,(30)

Muy bien chicos... Parece que hay un DD entre pericarditis e iam. ¿Cómo lo solucionamos? ¿Algún otro DD?

Siguiendo la recomendación de Javier, se me ocurren otros 2 DD:
- María Asunción habló de repolarización precoz y casi se ve una onda J en cara inferior, pero es asintomática o se relaciona con arritmias V, no?
- La elevación de ST podría reflejar un aneurisma V por un IM inferior previo… Esta mañana he visto uno así en cara anterior.

Alguna pista sobre la clínica o antecedentes? … ;-)

Hola!
Añado otro posible diagnostico diferencial.
Me llama la atención la linea isoelectrica que no es una linea recta como deberia. Puede ser que la impostación de los filtros no sea ideal y esto está artefactando el ECG?

He buscado impostar v. tr. Controlar el nivel y la intensidad de la voz para poder emitir un sonido uniforme, sin vacilación ni temblor.No había oído en mi vida que los filtros del ECG tuvieran que impostarse para que saliese bien sin artefactos.
Gracias

En este foro se perfecciona mi conocimiento de la lengua castellana. Impostare en italiano tiene el significado de configurar.. Volviendo a hacer la pregunta, puede ser que la configuracion de los filtro no sea correcta?

RS a 65lpm, eje 60º, PR 120mseg, QRS 80mseg con pequeña Q en II-III-AVF, elevación ST 2mm en cara inferior, y, menos evidente (1-1.5mm) en v5-v6. ST rectificado en I con T neg en avL, bifásica en v3-v4. QTc 410mseg (normal).

ECG compatible con SCACEST inferoposterior. Haría unas derivaciones posteriores y derechas. La R alta en V2, probablemente sea una alteración de la colocación de los electrodos como ya se ha dicho pero otra posibilidad sería que estuvieramos viendo ya una q posterior (igual que la vemos en cara inferior) que especularmente, se vería como una R alta anómala.

Y, mi actitud sería rápidamente, activar el protocolo que haya para revascularización precoz: llamada a hemodinámica o trombolisis (si no hay contraindicaciones). Iniciar tratamiento con doble antiagregación y, si tiene dolor, TA adecuada (cuidado si hay afectación de VD) perfusión de NTG iv.

Sería mi primera opción y, hablando de DD como nos ha pedido Javier pues por añadir uno a los que ya se han dicho por aquí (pericarditis, miocarditis): patología digestiva! Hay veces que una perforación intestinal, un neumoperitoneo puede irritar la cara inferior y elevar el ST...A este diagnostico puedes llegar una vez que tengas coronarias normales porque hasta que no se demuestre lo contrario yo veo una arteria obstruida.

Ya veremos en que queda!

Hola. (perdón por comentar tarde estoy de exámenes y hoy tocaba neuro, tengo la cabeza a punto de explotar jeje)

RS a 66 lpm, eje normal, ritmico. PR no alargado, quizás descendido en II, V2-V3, QRS estrecho con ondas Qs patologica solo veo en III y aVF quizás, transición de las Rs en V3-V4, el ST está ascendido en II, III, aVF, V2,V3,V6, en aVR no llega a haber descenso solo T negativa, QT normal.

como se ha comentado DD entre IAM y pericarditis, datos a favor de la pericarditis es que es ST elevado es cóncavo, en algunas derivaciones se ve descenso del PR y que la elevación aunque no es en todas las derivaciones si es en bastantes con lo que o es un infarto de cara inferior y anterior o pericarditis, a favor del infarto está la Q en cara inferior y quizás la clínica puede hacer dudar.

Yo le exploraría en busca de roce y le haría una eco TT para ver si hay derrame ante la sospecha de pericarditis.

Un saludo.

Se me ocurre otro diagnóstico diferencial que vi en mi última guardia: SINDROME DE KOUNIS. Un paciente alérgico a amoxicilina fue a su dentista y le dio clamoxil( el pobre no sabía que eso era también amoxicilina), y llego a urgencias con un electro parecido a este.
Os explico en que consiste este síndrome , hay dos tipos:
- Tipo I (sin enfermedad coronaria): dolor torácico durante una reacción alérgica aguda en pacientes sin factores de riesgo ni lesiones coronarias en los que el evento alérgico induce un espasmo coronario que produce dolor torácico y cambios electrocardiográficos secundarios a isquemia, mientras que las enzimas cardiacas pueden ser normales o reflejar la progresión hacia un infarto agudo de miocardio. La explicación para este tipo sería la disfunción endotelial y/o angina microvascular.
-Tipo II (con enfermedad coronaria): dolor torácico en el transcurso de una reacción alérgica aguda, en pacientes con enfermedad ateromatosa preexistente, conocida o no. La liberación aguda de mediadores puede inducir la erosión o rotura de la placa, ocasionando clínicamente un infarto agudo de miocardio.
Para saber si un paciente es alérgico o simplemente se ha puesto "colorado"coincidiendo con la toma de un fármaco, medimos la triptasa que se eleva si lo que ha ocurrido es la alergia.

Sois todos geniales, de verdad. No paro de aprender con vosotros desde el sd de Kounis al verbo "impostar" que por la definición que has dado, María Asunción, casi valdría también para el filtro "Controlar el nivel y la intensidad de.... la señal eléctrica para que nos salga un ECG decente". Pero ya os ha explicado Alberto Cecconi, que por desgracia para él no es descediente de Cervantes, sino más bien de Dante, aunque para ser italiano habla un castellano más que decente (ya me gustaría hablar inglés, digamos, la mitad de bien que habla él castellano) y de vez en cuando le fallan los "falso amicci" (;-) De todas formas, como concepto me parece genial que pidamos "explicaciones" de las cosas que no entendamos. Este es un foro para entendernos y haremos todo lo posible porque así sea.

Dicho lo cual, como es jueves, resuelvo.
ECG:
1) Ritmo sinusal a 66 lpm.
2) Eje normal
3) Conducción normal
4) Voltajes normales, de p y de QRS
5)Elevación de ST en toda la cara inferior y V5-6. Resto de las derivaciones sin clara elevación. Os concedo que la elevación parece más en "colgadura" que convexa. No hay descenso de ST especular.... No hay descenso del segmento PR ni descenso de ST en aVR.

Respiro y sigo

Diagnóstico diferencial electrocardiográfico:

- Repolarización precoz. Si bien no es imposible encontrarlo en gente mayor, la verdad es que es típico de gente joven, con bradicardia sinusal o arritmia sinusal. Además se suele acompañar del "notch" sobre todo y francamente, aunque Ray las quiera ver,... yo no las veo. Además, acusar a alguien de repolarización precoz cuando tiene síntomas de lo que sea...
- Pericarditis: La pericarditis tiene elevación de ST universal, en general (variaciones las hay de todos los síndromes). Se acompaña de descenso del PR y muchas veces de descenso de ST en aVR. Tampoco es típico a esta edad (no imposible, claro).
- IAM inferior. Tiene elevación de ST en cara inferior más V5-6. ESto no es un infarto inferior y anterior, sino un infarto de una coronaria que afecta a la cara inferior y un poco la cara lateral.

Si añadimos la sintomatología reciente, tipo nausea y dolor hipogástrico, y la edad a este ECG, hay que diagnosticarlo de infarto inferior.

¿Y es típica esta elevación con los infartos inferiores? Sí, siempre que sea la arteria circunfleja (Cx). Esta arteria es muy raruna en su expresión electrocardiográfica, pero muchas veces la podemos pillar.
Cuando hay una elevación de ST en toda la cara inferior hay que fijarse en DII, DIII y DI. Si el ST está más elevado en DIII y descendido en DI, el problema está en la coronaria derecha (DIII es la derivación inferior derecha y DI es una derivación muy izquierda). Sin embargo si DII está más elevado que de DIII, y las derivaciones izquierdas (como V5-6) tienen una elevación de ST... es un infarto de la arteria circunfleja.

¿Y el descenso de ST especular que aquí no existe? Es super típico el descenso de ST de V1-3, cuando la arteria afectada es la derecha. No es nada típico en la circunfleja.

Aquí os enseño un algoritmo para diferenciar si un infarto inferior se debe a la CD o Cx en 3 pasos: 1.- ver DI. Si hay descenso de ST >0,5 es la CD. Si está ascendido >0,5 mm es la Cx. Si es isoléctrico o poco desviado se va al paso 2. 2.- Ver DII. Si es igual o más elevado que DIII es Cx, si el ST está menos elevado que en DIII se va al paso 3. 3.-Si la suma de descenso de ST en V1-3 es mayor que la elevación del ST en DII, DIII y aVF es Cx y si es menor es CD.

¿alguna duda, compañeros?
@HiguerasJavier

aclarado lo de la art coronaria responsable del infarto. Gracias Javier

Por cierto la arteria del nodo, es rama de la CD o de la Cx.?

Tanto la arteria del nodo sinusal como la del nodo AV son rama de la CD. La del nodo sinusal es muy proximal, casi sale del ostium y la del nodo AV nace justo antes de la cruz con la descendente posterior.

Hola a todos.
Es mi primera intervención en este interesantísimo foro.
Aunque contesteis unos poco, somos más los que os seguimos. Vuestro nivel es muy alto y sólo puedo manifestar mi agradecimiento por lo que aprendo.
En fin, desarrollo mi actividad en urgencia extrahospitalaria y desde este punto de vista, lo que sorprende de este caso es la iniciativa de realizar ecg en paciente con dolor en hipogastrio. Comentado con varios compañeros de distintos servicios de emergencia extrahospitalario os aseguro que a este paciente no se le hubiese realizado ecg. La petición de ecg a un paciente con dolor abdominal bajo habría provocado una "media sonrisa". Os lo aseguro yo que soy un defensor del ecg casi como prueba de rutina en todo paciente al que se le ha registrado constantes elementales ( TA, FC, FR, T,).
Particularmente realizo ecg a un dolor de hombro, aunque tenga antecedente traumático.
Javier y demás compañeros del foro: en vuestra experiencia ¿debería quedar dentro de protocolo el ecg en todo dolor abdominal.?

Bienvenido Angel Luis. Nos encanta ver gente nueva por aquí.
Yo no me atrevo a decir que a todo dolor abdominal haya que hacerle un ECG. Desde luego al dolor epigástrico y nausea/vómito/cortejo, sí. Desde luego cualquier abdominal con una exploración abdominal anodina, sí. Porque los infartos inferiores muchísimas veces el paciente niega dolor torácico y sí te dicen que tiene dolor epigástrico... Y luego hay otra cosa... si el abdomen es muy patológico... ¡¡¡va a necesitar un ECG de cara a a posible cirugía!!! ;-)
En resumen, como todo en medicina hay que valorar el riesgo beneficio... pero el riesgo/coste/efectividad del ECG es ta favorable... ¿Qué puede pasar? ¿Que haya un ECG dudoso y que un cuadro abdominal raro, primero se le haga un cate por descartar...? No es lo óptimo, pero ¿qué es más frecuente? ¿esto o un iam que pasa desapercibido en la urgencia "pochando" hasta que de repente unas troponinas "cantan" cuando ya está totalmente establecico?

Pero, como dice Angel Luis, quizá esto es más un debate abierto. ¿Qué opinión os merece a vosotros?