Eur Heart J. La introducción de dispositivos para implantación de válvulas transcatéter (TAVIs), reparación mitral, y el cierre de las fugas paravalvulares protesicas (leaks) ha dado lugar a una serie de opciones terapéuticas para pacientes con enfermedades valvulares o congénitas que de otra manera tenían difícil salida. Sin embargo, estos nuevos tratamientos conllevan unas necesidades desde el ámbito de la imagen cardiovascular totalmente nuevas.

Rev Esp Cardiol. Revisión exhaustiva de todos los subestudios del ensayo TRITON-TIMI 38 y PLATO que demostraron la superioridad de prasugrel y ticagrelor respectivamente sobre clopidogrel como tratamiento antiplaquetario asociado a aspirina en pacientes con un síndrome coronario agudo.

J Am Coll Cardiol. Estudio que analizó la frecuencia, tratamiento y pronóstico de las paradas cardiacas en instalaciones deportivas. Se observó una mayor incidencia de paradas cardiacas en las llamadas instalaciones deportivas “alternativas” lo cual, según los autores, debería ser tenido en cuenta a la hora de determinar el emplazamiento de los desfibriladores automáticos.

Eur J Cardiothorac Surg. 20 años después del primer estudio que comparó el tratamiento percutáneo con la cirugía en la enfermedad multivaso, el debate continua abierto, o al menos, eso es lo que se interpreta muchas veces. A pesar de los enormes avances producidos en las técnicas transcatéter (stents convencionales, stents liberadores de fármacos, nuevos antiagregantes…) los distintos estudios aleatorizados (BARI, ERACI, RITA, ARTS, SoS, SYNTAX, FREEDOM….) y los principales registros (Estado de Nueva York, ASCERT) han demostrado persistentemente la superioridad de la cirugía no sólo en términos de necesidad de nueva revascularización, sino también de incidencia de IAM y de supervivencia.

• AATS- American Association for Thoracic Surgery »
• Sociedad Española de Cirugia Torácica - Cardiovascular »
• CTSNet- The Cardiothoracic Surgery Network »

J Am Coll Cardiol. Los pacientes con enfermedad coronaria con mucha frecuencia presentan afectación carotídea concomitante, incluso, con indicación quirúrgica a ambos niveles. El orden exacto de los procedimientos todavía, no obstante, sigue siendo incierto.

J Am Coll Cardiol. Estudio de cohortes poblacional diseñado para estudiar las mujeres sometidas a tratamientos de fertilidad presentaban mayor incidencia de eventos cardiovasculares a largo plazo. Los autores concluyen que las mujeres que dan a luz tras haberse sometido a un tratamiento de fertilidad no presentan un mayor riesgo cardiovascular.

• Página de la Sección de Hemodinámica de la Sociedad Española de Cardiología »
• Sección de Intervencionismo de la Sociedad Europea de Cardiología »
• Sociedad Latinoamericana de Cardiología Intervencionista »
• Cardiosource: noticias sobre intervencionismo y artículos destacados, seleccionados desde el Colegio Americano de Cardiología (ACC) »
• Society for Cardiovascular Angiography and Interventions »
• The Heart.org: noticias sobre intervencionismo »
• Curso TEAM (Terapia Endovascular y Miocárdica) »
• Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) »
• EuroPCR »
• PCR »

J Clin Endocrinol Metab. Recomendaciones de la Sociedad de Endocrinología para el diagnóstico y tratamiento de la hipertrigliceridemia. Los autores enfatizan la importancia de la dieta, así como la indicación de tratamiento farmacológico, fundamentalmente los fibratos.

N Engl J Med. La publicación en el NEJM este año de 2 ensayos clínicos comparando la cirugía coronaria con y sin CEC ha vuelto a reavivar el debate sobre qué técnica es mejor.

Circulation. El tratamiento óptimo de revascularización en pacientes con enfermedad coronaria multivaso y diabetes sigue siendo un tema ampliamente debatido, especialmente desde la introducción de stents liberadores de fármacos. Uno de los primeros ensayos clínicos realizados en este sentido fue el BARI (Balloon Angioplasty Revascularization Investigation) que comparaba la angioplastia con balón frente a la cirugía coronaria, demostrando esta última una amplia superioridad tanto en resultados clínicos como en el coste-efectividad a largo plazo. Incluso con la entrada de stents liberadores de fármacos (DES) la incidencia de MACCEs y re-revascularización han sido favorables a la cirugía coronaria.

J Am Coll Cardiol. El presente estudio recientemente publicado on line en JACC revela que los pacientes con EPOC presentan alteración de la función sistólica, hipertrofia y dilatación del ventrículo derecho antes incluso de cumplir criterios de hipertensión pulmonar.

BMJ. La ingesta de huevos, por su alto contenido lipídico ha sido postulada como un factor de riesgo en la esfera cerebrovascular. En sintonía con estudios sobre otros alimentos o la sal, surgen ahora datos que cuestionan la simplicidad de dicha relación deletérea, ya que se está viendo que la dieta por sí misma sólo tiene una modesta contribución en los niveles de LDL.

Circulation. Registro que evaluó pacientes diagnosticados de fibrilación auricular en tratamiento anticoagulante que tomaban concomitantemente aspirina. Los autores concluyen que existe un sobreuso de la combinación y que aumenta el riesgo de eventos hemorrágicos.

J Am Coll Cardiol. El café es una de las bebidas más consumidas en nuestro medio, y su ingesta se remonta a tiempos remotos. A pesar de ello, aún no se tiene muy claro si su consumo es beneficioso o perjudicial para la salud. Ahora, por primera vez, vamos disponiendo de datos serios.

J Am Coll Cardiol. Según un metaanálisis recientemente publicado on line en The Journal of the American College of Cardiology, dar de alta a los pacientes que han sido sometidos a una angioplastia en el mismo día del procedimiento es seguro, y no se asocia con una mayor tasa de complicaciones.

Circ Heart Fail. Durante las últimas décadas, la mayoría de estudios realizados en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda y crónica ha tenido un diseño transversal, sin seguimiento a lo largo del tiempo, y ningún registro hasta la fecha había incluido cohortes de pacientes con insuficiencia cardiaca aguda e insuficiencia cardiaca crónica en el mismo escenario.

Circulation. Subestudio del TRILOGY-ACS evaluando la eficacia de una dosis de 5 mg de prasugrel en comparación con clopidogrel para el tratamiento de pacientes con un síndrome coronario agudo manejado de forma conservadora. Los autores no encontraron diferencias ni en la tasa de eventos isquémicos ni en la de hemorrágicos para ambos tratamientos.

N Engl J Med. Se han publicado en The New England Journal Of Medicine los resultados del ensayo clínico aleatorizado FREEDOM¹ (Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multivessel Disease). Este es el primer gran estudio aleatorizado que compara la eficacia de cirugía coronaria y tratamiento percutáneo en pacientes con diabetes mellitus. Su investigador principal es Valentín Fuster (Mont Sinaí Medical Center, New York).

Circulation. Estudio comunitario diseñado para valorar el impacto de los programas de rehabilitación cardiaca en el pronóstico de pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria. Los autores concluyen que la rehabilitación cardiaca reduce la mortalidad a 10 años en este grupo de pacientes.

Circ Cardiovasc Qual Outcomes. Extenso meta-análisis de más de 245.000 pacientes, donde los autores analizan la tolerabilidad y efectos adversos de las estatinas. Los autores concluyen que el uso de estatinas no se asocia a un aumento en la incidencia de neoplasias. Simvastatina y pravastatina parecen las estatinas más seguras.

J Am Coll Cardiol. La histerectomía en mujeres jóvenes, asociada a ooforectomía, por motivos hormonales, ha sido clásicamente considerada como un factor de riesgo cardiovascular. Como muchas otras cosas en medicina, investigaciones recientes han cuestionado esta relación adversa.

The Lancet. El ensayo clínico SYNTAX comparó los resultados de la cirugía coronaria (n=897) y el tratamiento percutáneo con stent recubierto de paclitaxel (n=903) en el tratamiento de la enfermedad del tronco coronario y/o tres vasos. El riesgo del evento primario (mortalidad, infarto, ictus o reintervención coronaria en los primeros 12 meses después del procedimiento) fue significativamente mayor en el grupo PCI (17,8% vs. 12,4%, p=0,002). Recientemente se han publicado los resultados a 5 años en The Lancet.

Eur Heart J. Estudio donde se evaluó la eficacia de la intervención sobre el estilo de vida en pacientes con Diabetes Mellitus para la reducción de eventos cardiovasculares. Los autores concluyen que dicha conducta no supone una disminución de la incidencia de eventos cardiovasculares.

J Am Coll Cardiol. Estudio que analiza los datos clínicos y analíticos de pacientes relativamente jóvenes con síncope brusco, electrocardiograma normal y sin cardiopatía estructural. Los autores concluyen que la clínica y los bajos niveles de adenosina permitirían establecer el diagnóstico de una entidad fisiopatológica distinta al síncope vasovagal.

J Am Coll Cardiol. En los últimos años se ha postulado un aumento del riesgo de distintos tipos de cánceres en multitud de situaciones y con muchos fármacos. La escalofriante pregunta que surge a continuación es si la aparición de insuficiencia cardiaca, algo muy frecuente, se asocia a un riesgo mayor de cáncer. El artículo que presentamos a continuación trata de responder a esto.

Estudio ATHENA: Dronedarona en la reducción del riesgo de hospitalización relacionada con Fibrilación Auricular

ATHENA es el mayor estudio con fármacos antiarrítmicos jamás realizado en pacientes con fibrilación auricular. Además, es el primer ensayo en que se utilizaron variables de análisis "no convencionales" de esta afección, como la variable de análisis combinada de hospitalización por causa cardiovascular o muerte.
En el estudio ATHENA, estudio multinacional, multicéntrico, aleatorizado y doble ciego, controlado con placebo, se demostró la eficacia de dronedarona en la reducción del riesgo de hospitalización relacionada con fibrilación auricular en pacientes con fibrilación auricular o con antecedentes de fibrilación auricular y factores de riesgo adicionales. Los pacientes debían tener al menos un factor de riesgo (incluyendo edad, hipertensión, diabetes, accidente cerebrovascular previo, diámetro de la aurícula izquierda ≥50 mm o FEVI (fracción de eyección ventricular izquierda) <0,40% junto con fibrilación auricular o flúter auricular y ritmo sinusal ambos documentados en los últimos 6 meses. No se incluyeron pacientes que habían recibido amiodarona durante las 4 semanas previas a la aleatorización. Los pacientes podían estar en fibrilación auricular o flúter auricular o en ritmo sinusal después de una cardioversión espontánea o después de cualquier procedimiento.

Se aleatorizaron y trataron 4.628 pacientes hasta un máximo de 30 meses (mediana del seguimiento: 22 meses) con dronedarona 400 mg dos veces al día (2.301 pacientes) o placebo (2.327 pacientes), además del tratamiento convencional que incluía betabloqueantes (71%), inhibidores de la ECA o ARA II (69%), digitálicos (14%), antagonistas del calcio (14%), estatinas (39%), anticoagulantes orales (60%), tratamiento antiagregante crónico (6%) y/o diuréticos (54%).

La variable principal del estudio fue el tiempo hasta la primera hospitalización por razones cardiovasculares o muerte por cualquier causa.

El intervalo de edad de los pacientes fue de 23 a 97 años y el 42% estaban por encima de 75 años. El cuarenta y siete por ciento (47%) de los pacientes eran mujeres y la mayoría eran caucásicos (89%). La mayoría tenía hipertensión (86%) y cardiopatía estructural (60%) (incluyendo enfermedad arterial coronaria: 30%; insuficiencia cardíaca congestiva (ICC): 30%; FEVI <45%: 12%). El 25% tenía fibrilación auricular al inicio del estudio.

• En ATHENA, dronedarona demostró una RRR significativa del 24% en la variable de análisis combinada de hospitalizaciones por causa CV o muerte por cualquier causa (hazard ratio [HR] = 0,76; p<0,001) tras un seguimiento medio de 21±5 meses.
• En el tratamiento con dronedarona se observó una reducción del riesgo relativo de muerte por cualquier causa del 16% (HR=0,84; p=0,18); una RRR significativa del 29% de muerte por causa CV (HR=0,71; p=0,03) y una RRR significativa del 45% de muerte por arritmia cardíaca (muerte súbita) (HR=0,55; p=0,01).
• El efecto de dronedarona sobre la mortalidad también fue favorable si los pacientes tenían una FEVI <35% o insuficiencia cardiaca clase III según la NYHA, en las características basales.
• Dronedarona disminuyó significativamente el riesgo de ictus en un 34% en los pacientes con fibrilación auricular y con factores de riesgo CV. Este resultado se logró pronto, se mantuvo durante todo el estudio y fue incremental respecto al tratamiento antitrombótico de fondo. Dronedarona disminuyó de forma significativa el riesgo de ictus en todos los subgrupos de pacientes con o sin factores de riesgo en las condiciones basales como hipertensión, insuficiencia cardíaca, edad >75 años, diabetes y ictus/AIT previos. Cabe destacar que los resultados parecen ser aún más significativos en pacientes con alto riesgo de ictus. Dronedarona es el único antiarrítmico que ha demostrado una reducción significativa de los ictus por encima de la protección ofrecida por el tratamiento antitrombótico estándar.
• Dronedarona, añadida al tratamiento estándar, redujo significativamente el riesgo relativo de primera hospitalización por causa CV en un 26% (HR=0,74; p<0,001), la hospitalización por causa CV relacionada con fibrilación auricular en un 37% (p<0,001) y la hospitalización por síndrome coronario agudo en un 30% (p=0,03). El impacto de dronedarona en el riesgo de hospitalizaciones por causa CV fue favorable en todos los subgrupos evaluados independientemente de los fármacos concomitantes adicionales.
• Más allá, dronedarona redujo significativamente el riesgo relativo de hospitalizaciones no relacionadas con fibrilación auricular o flúter auricular (p. ej., empeoramiento de insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio o angina inestable) en un 14% (p=0,016), lo que sugiere la existencia de múltiples efectos beneficiosos del fármaco aparte de los efectos estrictamente asociados al control del ritmo y de la frecuencia.
• Con respecto a la prevalencia total de la hospitalización (por causa CV y no CV), los pacientes que recibieron dronedarona pasaron 9.995 días en el hospital y los que recibieron placebo 13.986, una reducción del 28% (p<0,001); dronedarona logró una disminución de 1,26 días de hospitalización por paciente y año. También disminuyó significativamente los días totales de hospitalización por causa CV en un 35% (p<0,001).

ATHENA: Perspectiva clínica

Los hallazgos de ATHENA significan un cambio en el paradigma del tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular, yendo más allá de la recurrencia de la fibrilación auricular con el objetivo adicional de tratar las consecuencias CV asociadas a esta enfermedad compleja y progresiva.

Dronedarona no sólo combina propiedades controladoras del ritmo y la frecuencia, lo que se traduce en menos eventos relacionados con la fibrilación auricular, como la hospitalización por fibrilación auricular, sino que también ha demostrado prevenir el ictus añadida al tratamiento antitrombótico estándar. Dronedarona puede simplificar el manejo del tratamiento con ACO's, por menos variaciones en el INR.

Dronedarona disminuye tanto la prevalencia de arritmia como las complicaciones de la propia enfermedad; por lo tanto, proporciona muchas de las características que se necesitan para el tratamiento de la fibrilación auricular. Se demostró que reduce con seguridad la prevalencia de arritmias y la tasa de complicaciones asociadas. Esto podría explicarse por las propiedades multifactoriales de dronedarona, como sus efectos antiadrenérgicos, antiisquémicos y de reducción de la presión arterial.

Dronedarona es el único fármaco antiarrítmico que ha demostrado un beneficio sobre la morbimortalidad de los pacientes con fibrilación auricular, tal como se demostró en ATHENA, el mayor ensayo sobre morbimortalidad en la fibrilación auricular realizado sobre un fármaco antiarrítmico.

Dronedarona

Dronedarona es un derivado del benzofurano con un perfil electrofisiológico parecido al de amiodarona, pero con diferentes efectos relativos en cada uno de los canales iónicos y con modificaciones estructurales, cuyo objetivo es eliminar los efectos adversos no cardiovasculares de amiodarona.

Dronedarona muestra características electrofisiológicas que pertenecen a las cuatro clases de compuestos antiarrítmicos de Vaughan Williams: bloquea los canales de sodio, muestra actividad antiadrenérgica competitiva, prolonga el potencial de acción y los períodos refractarios y tiene propiedades antagonistas del calcio.

Indicaciones terapéuticas de Dronedarona en su ficha técnica

Dronedarona: Estudios de eficacia

• Los ensayos clínicos EURIDIS/ADONIS y ERATO demostraron la eficacia de dronedarona en el tratamiento de la fibrilación auricular o flúter auricular para el mantenimiento del ritmo sinusal o el control de la frecuencia cardíaca.
• En el estudio ATHENA, dronedarona redujo significativamente la variable combinada de hospitalización por causa CV o muerte, además de ser eficaz en el mantenimiento del ritmo sinusal y el control de la frecuencia en la fibrilación auricular y el flúter auricular.
• Dado que ninguno de los fármacos antiarrítmicos existentes ha demostrado ser eficaz en las variables de morbimortalidad, dronedarona supone un nuevo avance en el tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular o flúter auricular.

En un principio, el desarrollo de dronedarona se vio impulsado por la necesidad de encontrar un fármaco antiarrítmico más seguro, sin las posibles toxicidades tiroideas, neurológicas o pulmonares asociadas con frecuencia a amiodarona. Ya en las primeras fases del programa clínico se puso de manifiesto que dronedarona era algo más que un simple fármaco antiarrítmico más seguro. Desde las primeras pruebas de su capacidad para prolongar el tiempo hasta la recurrencia de la fibrilación auricular en el estudio DAFNE, hasta los beneficios de los análisis retrospectivos de EURIDIS/ADONIS que inspiraron el estudio ATHENA, dronedarona ha demostrado su capacidad para ir más allá de la eficacia clásica sobre la recurrencia de la fibrilación auricular documentada por ECG, y ha establecido nuevos objetivos de tratamiento basados en la morbimortalidad cardiovascular. En este aspecto, la acción de dronedarona demuestra con claridad que los pequeños cambios a nivel molecular pueden tener consecuencias signifi cativas en un contexto clínico, y que un fármaco puede ser más de lo que habría predicho su perfil farmacológico puro.

La serie de ensayos clínicos realizados con dronedarona constituye el programa clínico más extenso llevado a cabo con un fármaco antiarrítmico para la fibrilación auricular, y en él han participado más de 7.200 pacientes. El programa de ensayos se diseñó para demostrar la eficacia en el control de la frecuencia y el ritmo, y los beneficios clínicos de dronedarona en el control terapéutico de pacientes con fibrilación auricular o flúter auricular.

Dronedarona - Mecanismo de Acción

Dronedarona es una molécula de benzofurano relacionada químicamente con amiodarona, pero modificada con el objetivo de mejorar sus propiedades farmacocinéticas/farmacodinámicas y su perfil de efectos adversos.

Dronedarona es un fármaco bloqueante multicanal con efectos de fármaco antiarrítmico (FAA) de la clase I a la IV de Vaughan Williams:

• Principalmente, bloquea los canales de salida de K+ (efecto de clase III).
• Bloquea los canales rápidos de entrada de Na+ de forma dependiente de la frecuencia (efecto de clase I).
• Es antagonista de los receptores α- y β-adrenérgicos (efecto de clase II).
• Bloquea los canales lentos de entrada de Ca2+ (efecto de clase IV).

Al actuar sobre estos canales, dronedarona aumentará en última instancia los períodos refractarios y ralentizará la conducción eléctrica en el tejido cardíaco. Estos efectos de clase I y III son mecanismos antiarrítmicos directos que permiten controlar el ritmo al reestablecer/mantener el ritmo sinusal. Los efectos de clase II y IV son los responsables de las propiedades de control de frecuencia y de otros efectos, como los antiadrenérgicos e hipotensores:

• En animales, dronedarona previene la fibrilación auricular o reestablece el ritmo sinusal normal.
• También previene la taquicardia ventricular y la fibrilación ventricular en varios modelos animales.
• Dronedarona reduce la frecuencia cardíaca.
• Dronedarona reduce la presión arterial y la contractilidad miocárdica.
• Dronedarona tiene propiedades vasodilatadoras.
• Dronedarona muestra efectos antiadrenérgicos indirectos y antagonismo parcial de la estimulación adrenérgica.

Además de la actividad antagonista del calcio de dronedarona, se ha sugerido que un posible efecto sobre el óxido nítrico contribuye a su actividad. Los datos toxicológicos indicaron escasa o nula toxicidad orgánica, en particular con respecto a la glándula tiroides, los pulmones y los riñones.

Estudios EURIDIS, ADONIS y DIONYSOS: Dronedarona para mantener el ritmo sinusal

Estudios EURIDIS y ADONIS

En los estudios EURIDIS y ADONIS, un total de 1.237 pacientes con un episodio previo de fibrilación auricular o flúter auricular fueron aleatorizados de forma ambulatoria a recibir tratamiento con dronedarona 400 mg dos veces al día (n=828) o placebo (n=409) además de los tratamientos convencionales (incluyendo anticoagulantes orales, betabloqueantes, inhibidores de la ECA o ARA II, agentes antiagregantes crónicos, diuréticos, estatinas, digitálicos, y antagonistas del calcio). Los pacientes tuvieron al menos un episodio fibrilación auricular o flúter auricular documentado por ECG durante los 3 últimos meses, estuvieron en ritmo sinusal durante al menos una hora y fueron seguidos durante 12 meses. En los pacientes previamente tratados con amiodarona, se realizó un ECG después de aproximadamente 4 horas de la primera administración para verificar su buena tolerabilidad. Se tuvieron que retirar otros medicamentos antiarrítmicos con al menos 5 semividas plasmáticas antes de la primera administración.

El intervalo de edad de los pacientes varió de 20 a 88 años, siendo la mayoría pacientes caucásicos (97%), hombres (69%). Las comorbilidades más frecuentes fueron hipertensión (56,8%) y cardiopatía estructural (41,5%) incluyendo enfermedad coronaria (21,8%).

Tanto en el análisis conjunto de los estudios EURIDIS y ADONIS, como en los ensayos individuales, dronedarona retrasó sistemáticamente el tiempo hasta la primera recurrencia de fibrilación auricular o flúter auricular (variable principal). Comparado con el placebo, dronedarona disminuyó el riesgo de la primera recurrencia de fibrilación auricular o flúter auricular durante el periodo de estudio de 12 meses alrededor de un 25% (p=0,00007). La mediana del tiempo desde la aleatorización hasta la primera recurrencia de fibrilación auricular o flúter auricular en el grupo dronedarona fue de 116 días, es decir 2,2 veces más largo que en el grupo placebo (53 días).

Estudio DIONYSOS

El estudio DIONYSOS comparó la eficacia y seguridad de dronedarona (400 mg dos veces al día) frente a amiodarona (600 mg al día durante 28 días, y luego 200 mg al día durante 6 meses). Se aleatorizaron un total de 504 pacientes con fibrilación auricular documentada, 249 recibieron dronedarona y 255 recibieron amiodarona. La incidencia de la variable principal de eficacia definida como primera recurrencia de FA o discontinuación prematura del medicamento en estudio por intolerancia o falta de eficacia a los 12 meses fue del 75% en el grupo dronedarona y del 59% en el grupo amiodarona (tasa de riesgo=1,59, log-rank valor-p<0,0001). La recurrencia de fibrilación auricular fue de 63,5% frente al 42%, respectivamente. Las recurrencias de fibrilación auricular (incluyendo la ausencia de conversión) fueron más frecuentes en el grupo dronedarona, mientras que las discontinuaciones prematuras del medicamento en estudio debido a intolerancia fueron más frecuentes en el grupo amiodarona.

La incidencia de la principal variable de seguridad definida como la aparición de acontecimientos específicos en tiroides, hígado, pulmón, neurológicos, piel, ojos o gastrointestinales o discontinuación prematura del medicamento en estudio después de cualquier efecto adverso se redujo aproximadamente un 20% en el grupo dronedarona comparado con el grupo amiodarona (p=0,129). Esta reducción fue debida a la ocurrencia significativamente menor de acontecimientos en tiroides o neurológicos y por una tendencia de menos acontecimientos en piel u ojos, y menos discontinuaciones prematuras del medicamento en estudio en comparación con el grupo amiodarona. Se observaron más acontecimientos adversos gastrointestinales, principalmente diarrea, en el grupo dronedarona (12,9% frente a 5,1%).

Estudios ANDROMEDA y PALLAS

Estudio ANDROMEDA: Pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca en reposo o al mínimo esfuerzo dentro del mes previo, o que fueron hospitalizados por insuficiencia cardíaca durante el mes previo

El estudio ANDROMEDA se llevó a cabo en 627 pacientes con disfunción ventricular izquierda, hospitalizados por insuficiencia cardíaca de nueva aparición o empeoramiento de la misma y que habían presentado al menos un episodio de dificultad respiratoria en situación de mínimo esfuerzo o en reposo (clase funcional III o IV de NYHA) o disnea paroxística nocturna durante el mes previo a la admisión. El estudio se interrumpió prematuramente debido a que se observó un balance desfavorable de muertes en el grupo dronedarona [n = 25 frente a 12 (placebo), p=0,027].

ANDROMEDA no fue un ensayo sobre la fibrilación auricular (38% de los pacientes tenía fibrilación auricular o flúter auricular) y los pacientes no fueron seleccionados en función de sus antecedentes de fibrilación auricular o flúter auricular (a diferencia del resto del programa de estudio clínico de dronedarona).

Estudio PALLAS: Pacientes con Fibrilación Auricular Permanente

El estudio PALLAS fue un estudio aleatorizado controlado con placebo en el que se investigaban los beneficios clínicos de dronedarona 400 mg dos veces al día, añadido a un tratamiento estándar en pacientes con fibrilación auricular permanente y con factores de riesgo asociados (insuficiencia cardíaca congestiva ~69%, enfermedad coronaria ~41%, antecedentes de ictus o AIT ~27%, FEVI ≤40% ~20,7%, y pacientes ≥75 años con hipertensión y diabetes ~18%). El estudio se discontinuó prematuramente, después de aleatorizar 3.149 pacientes (placebo=1.577; dronedarona=1.572), debido a un aumento significativo en la insuficiencia cardíaca (placebo=33; dronedarona=80; HR=2,49 (1,66-3,74)], ictus [placebo=8; dronedarona=17; HR=2,14 (0,92-4,96)] y en la mortalidad cardiovascular [placebo=6; dronedarona=15; HR=2,53 (0,98-6,53)].

Durante la administración de dronedarona se recomienda una monitorización estrecha y periódica de la función cardiaca, hepática y pulmonar. Si reaparece la fibrilación auricular se debe considerar la interrupción del tratamiento con dronedarona. El tratamiento con dronedarona debe interrumpirse en caso de que el paciente desarrolle alguna de las contraindicaciones para su uso. Es necesaria la monitorización de los fármacos administrados conjuntamente como digoxina y anticoagulantes.

Algunas de las advertencias y precauciones especiales de empleo son:

• Se recomienda realizar ECGs regularmente, al menos cada 6 meses. Si los pacientes tratados con dronedarona desarrollan fibrilación auricular permanente, el tratamiento con dronedarona debe interrumpirse.
• Dronedarona está contraindicado en pacientes hemodinámicamente inestables, con historia de o que padecen insuficiencia cardiaca o disfunción sistólica ventricular izquierda. Durante el tratamiento se debe realizar un seguimiento de los pacientes por si desarrollan una disfunción sistólica ventricular izquierda. Si ésta apareciera el tratamiento con dronedarona debe interrumpirse.
• Deben realizarse pruebas de función hepática antes de iniciar el tratamiento con dronedarona, después de una semana y de un mes tras iniciar el tratamiento y mensualmente durante 6 meses, a los 9 y 12 meses, y posteriormente de forma periódica. Si los niveles de ALT (alanina aminotransferasa) están incrementados ≥3 veces el límite normal superior (LNS), los niveles de ALT deben determinarse de nuevo en un plazo de 48 a 72 horas. Si los niveles de ALT se confirman como ≥3 X LNS, el tratamiento con dronedarona debe interrumpirse. Debe realizarse una monitorización adecuada y una estrecha vigilancia de los pacientes hasta la normalización de la ALT.
• Se ha observado un incremento de la creatinina plasmática (incremento medio 10μmol/l) con dronedarona 400 mg dos veces al día en sujetos sanos y pacientes. En la mayoría de los pacientes este incremento sucede al comienzo del tratamiento y alcanza la meseta después de 7 días. Se recomienda medir los valores de creatinina en plasma antes y a los 7 días después del inicio con dronedarona. Si se observa un incremento de la creatininemia, debe volver a medirse después de otros 7 días. Si no se observa otro incremento de creatinina, este valor debe utilizarse como la nueva referencia del nivel basal teniendo en cuenta que esto es esperable con dronedarona. Si la creatinina sérica continua aumentando entonces se deben investigar otras causas y considerar la interrupción del tratamiento. Un incremento de la creatininemia no debe conducir necesariamente a la interrupción del tratamiento con inhibidores de la ECA o Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II (ARA II).

Ticagrelor

Ticagrelor pertenece a la clase química de la ciclopentiltriazolopirimidinas (CPTP), que es un antagonista selectivo de los receptores del adenosín difosfato (ADP) que actúa sobre el receptor P2Y12 del ADP que puede prevenir la activación y agregación de las plaquetas mediada por ADP. El ticagrelor es activo por vía oral y se une de forma reversible al receptor P2Y12 del ADP en las plaquetas. El ticagrelor no se une al mismo lugar de unión del ADP, pero interacciona con el receptor P2Y12 de ADP en las plaquetas para impedir la transmisión de señales.

Indicaciones terapéuticas de Ticagrelor en su ficha técnica

Ticagrelor, administrado conjuntamente con ácido acetilsalicílico (AAS), está indicado para la prevención de acontecimientos aterotrombóticos en pacientes adultos con Síndromes Coronarios Agudos (angina inestable, infarto de miocardio sin elevación del segmento ST [IMSEST] o infarto de miocardio con elevación del segmento ST [IMCEST]), incluidos los pacientes controlados con tratamiento médico y los sometidos a una intervención coronaria percutánea (ICP) o a un injerto de derivación de arteria coronaria (IDAC).

Inicio de la acción

En pacientes con enfermedad arterial coronaria estable que toman AAS, ticagrelor presenta un inicio rápido del efecto farmacológico, como refleja la Inhibición de la Agregación Plaquetaria (IAP) media para ticagrelor a 0,5 horas tras una dosis de carga de 180 mg de aproximadamente el 41%, con un efecto máximo de IAP del 89% 2-4 horas después de la administración, manteniéndose entre 2-8 horas. El 90% de los pacientes presentó una IAP prolongada final >70% 2 horas después de administrar la dosis.

Cambio de tratamiento

El cambio de clopidogrel a ticagrelor produce un aumento absoluto de la IAP del 26,4% y el cambio de ticagrelor a clopidogrel produce una disminución absoluta de la IAP del 24,5%. Los pacientes pueden pasar de clopidogrel a ticagrelor sin interrumpir el efecto de inhibición de la agregación plaquetaria.

El déficit de hierro es un trastorno frecuente no reconocido e infradiagnosticado que suele añadirse a la carga que representa la enfermedad de base. La fatiga, la debilidad y el deterioro de la función física son síntomas característicos que afectan negativamente a la vida y bienestar de muchos pacientes.

Rivaroxabán

Rivaroxabán, el primer inhibidor oral directo del Factor Xa, es una alternativa eficaz y con buena tolerabilidad, a los tratamientos tradicionales para la prevención y el tratamiento de la Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV) y la prevención del ictus en pacientes con Fibrilación Auricular (FA). El amplio programa de ensayos clínicos de rivaroxabán incluye a más de 100.000 pacientes.

Indicaciones terapéuticas de rivaroxabán:

• Prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con fibrilación auricular no valvular
• Prevención de eventos aterotrombóticos en pacientes adultos tras un síndrome coronario agudo con biomarcadores cardiacos elevados administrado en combinación con ácido acetilsalicílico (AAS) solo, o con AAS más clopidogrel o ticlopidina.
• Prevención del tromboembolismo venoso en pacientes adultos sometidos a cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla.
• Tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) y de la embolia pulmonar (EP), y prevención de las recurrencias de la TVP y de la EP en pacientes adultos.

Rivaroxabán se administra por vía oral, presenta pocas interacciones farmacológicas y no requiere monitorización rutinaria del nivel de anticoagulación.

En pacientes con FA, rivaroxabán 20 mg una vez al día demostró ser no inferior a la warfarina en la prevención del ictus y el embolismo sistémico fuera del sistema nervioso central, con una reducción del riesgo relativo del 21% en la población de seguridad en tratamiento. Las tasas globales de hemorragia fueron similares en el tratamiento con rivaroxabán y con warfarina; cabe destacar que las tasas de hemorragia intracraneal y eventos hemorrágicos mortales fueron significativamente inferiores con rivaroxabán. Las hemorragias mayores en zonas gastrointestinales fueron significativamente más frecuentes con rivaroxabán, dando lugar a la mayor parte de los aumentos de transfusiones y a disminuciones de la concentración de hemoglobina también observadas con rivaroxabán.

Recomendaciones para la posología y administración de Rivaroxabán

Rivaroxabán 15 mg y 20 mg deben tomarse con alimentos. La toma de estas dosis con alimentos, a la misma hora, contribuye a la absorción requerida del medicamento, asegurando así una biodisponibilidad elevada por vía oral.

Con rivaroxabán no es necesario efectuar ajustes de dosis según edad, sexo o peso corporal. No se dispone de datos sobre el uso de rivaroxabán en niños (pacientes de 0-18 años de edad); por ello, no se recomienda rivaroxabán en pacientes <18 años de edad.

Nota: Rivaroxabán está también disponible en dosis de 10 mg para la prevención del tromboembolismo venoso en pacientes adultos sometidos a cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla. Esta dosis puede tomarse sin alimentos.

Posología para los pacientes con Fibrilación Auricular

Para la prevención del ictus y el embolismo sistémico en pacientes adultos con fibrilación auricular no valvular, con uno o más factores de riesgo (como insuficiencia cardíaca, hipertensión, edad ≥75 años, diabetes mellitus, ictus previo o AIT), se recomienda rivaroxabán 20 mg una vez al día.


Pacientes con insuficiencia renal:

• Insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina de 30 a 49 ml/min) o grave (15 a 29 ml/min), la dosis recomendada es de 15 mg una vez al día. En pacientes con IR grave debe usarse con precaución ya que las concentraciones plasmáticas de rivaroxabán aumentan significativamente.
• No se recomienda en pacientes con un aclaramiento de creatinina <15 ml/min.

Duración del tratamiento:
El tratamiento con rivaroxabán debe continuarse durante un tiempo prolongado, siempre que el beneficio de la prevención del ictus supere el riesgo potencial de sangrado.

Olvido de una dosis:
Si se olvida una dosis, el paciente deberá tomarla inmediatamente y seguir al día siguiente con la toma de la dosis diaria recomendada. No se debe tomar una dosis doble en el mismo día para compensar una dosis olvidada.

Posología en el tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda (TVP) y de la Embolia Pulmonar (EP), y en la prevención de las recurrencias de la TVP y de la EP en pacientes adultos

Inicialmente, los pacientes se tratan con 15 mg, dos veces al día, durante las tres primeras semanas. Tras este periodo inicial, la dosis será de 20 mg, una vez al día, durante el período de tratamiento continuo.


*En pacientes con TVP/EP e insuficiencia renal:

• Insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina de 30 a 49 ml/min) o grave (15 a 29 ml/min) deben tratarse con 15 mg, dos veces al día, durante las tres primeras semanas. Posteriormente, la dosis recomendada es de 20 mg, una vez al día. En pacientes con IR grave debe usarse con precaución ya que las concentraciones plasmáticas de rivaroxabán aumentan significativamente.
  Debe considerarse una reducción de la dosis de 20 mg, una vez al día, a 15 mg una vez al día si el riesgo de sangrado valorado en el paciente supera el riesgo de recurrencia de la TVP y de EP. La recomendación para el uso de 15 mg se basa en el modelo farmacocinético que no se ha estudiado en este contexto clínico.
• En pacientes con un aclaramiento de creatinina <15 ml/min no se recomienda el uso de rivaroxabán.

Duración del tratamiento:
La duración del tratamiento debe establecerse de forma individual, tras una evaluación del beneficio del tratamiento frente al riesgo de sangrado.

Olvido de una dosis:

• Periodo de tratamiento dos veces al día (15 mg dos veces al día, durante las tres primeras semanas): Si el paciente olvida tomar una dosis, éste deberá tomar rivaroxabán inmediatamente, a fin de asegurar la toma de la dosis de 30 mg al día. Al día siguiente, deberá continuar con la dosis habitual, de 15 mg, dos veces al día.
• Periodo de tratamiento una vez al día (después de las tres semanas iniciales): Si el paciente olvida tomar una dosis, éste deberá tomar rivaroxabán inmediatamente y continuar al día siguiente con la dosis diaria recomendada. No se debe tomar una dosis doble en el mismo día para compensar una dosis olvidada.

Rivaroxabán: Tratamiento perioperatorio

Si se requiere un procedimiento invasivo o una intervención quirúrgica:

• Se debe interrumpir la administración de rivaroxabán por lo menos 24 horas antes de la intervención, si es posible, y basándose en el criterio clínico del médico.
• Si la intervención no puede retrasarse, debe evaluarse el incremento del riesgo de sangrado frente a la urgencia de la intervención.

La administración de rivaroxabán debe reiniciarse lo más pronto posible tras el procedimiento invasivo o la intervención quirúrgica, siempre que la situación clínica lo permita y se haya establecido una hemostasia adecuada.

Paso de un antagonista de la vitamina K (acenocumarol/Sintrom®, warfarina) a Rivaroxabán

En la prevención del ictus y de la embolia sistémica el tratamiento con un antagonista de la vitamina K (AVK) debe interrumpirse e iniciarse el tratamiento con rivaroxabán cuando el valor del INR sea ≤3,0.

En el tratamiento de la TVP, de la EP y en la prevención de las recurrencias de TVP y de EP el tratamiento con un antagonista de la vitamina K debe interrumpirse e iniciarse el tratamiento con rivaroxabán cuando el valor del INR sea ≤2,5.

Paso de Rivaroxabán a un antagonista de la vitamina K (acenocumarol/Sintrom®, warfarina)

Existe la posibilidad de una anticoagulación incorrecta durante la transición de rivaroxabán a AVK. Es importante asegurar una anticoagulación adecuada, a la vez que se reduce al mínimo el riesgo de sangrado durante el cambio de tratamiento.

Administrar rivaroxabán y AVK a la vez hasta que el valor del INR sea ≥2,0. Durante los dos primeros días del periodo de cambio se debe usar la posología inicial estándar del AVK, y después, la posología del AVK guiada por los valores del INR.


La determinación del INR no sirve para medir la actividad anticoagulante de rivaroxabán; por lo que no debe utilizarse con este fin. Rivaroxabán puede contribuir a aumentar los valores de INR:

• Mientras los pacientes reciben rivaroxabán y AVK, el valor de INR puede determinarse a partir de las 24 horas que siguen a la dosis de rivaroxabán y siempre antes de la siguiente dosis (es decir, debe determinarse el INR justo antes de la siguiente dosis de rivaroxabán).
• Una vez interrumpida la administración de rivaroxabán, el análisis del INR será fiable a partir de las 24 horas después de la última dosis.

Cambio de anticoagulante parenteral a Rivaroxabán:

• Anticoagulante parenteral administrado de manera continua, por ejemplo, heparina no fraccionada intravenosa: el tratamiento con rivaroxabán debe iniciarse en el momento de la interrupción del tratamiento anticoagulante parenteral.
• Anticoagulante parenteral en una pauta posológica fija, como una heparina de bajo peso molecular: el tratamiento con rivaroxabán debe iniciarse de 0 a 2 horas antes del momento de la siguiente administración programada del anticoagulante parenteral.

Cambio de Rivaroxabán a anticoagulante parenteral:
La primera dosis del anticoagulante parenteral debe administrarse en lugar de la siguiente dosis de rivaroxabán y a la misma hora.

Rivaroxabán: Riesgo de hemorragias, Sobredosis, Antídoto y Pruebas de Coagulación

Rivaroxabán puede aumentar el riesgo de sangrado. Por este motivo, está contraindicado en pacientes:

• Con hemorragia activa clínicamente significativa.
• Con una lesión o enfermedad con un riesgo significativo de sangrado mayor, como por ejemplo úlcera gastrointestinal activa o reciente, presencia de neoplasias malignas con alto riesgo de sangrado, traumatismo cerebral o espinal reciente, cirugía cerebral, espinal u oftálmica reciente, hemorragia intracraneal reciente, conocimiento o sospecha de varices esofágicas, malformaciones arteriovenosas, aneurismas vasculares o anomalías vasculares intraespinales o intracerebrales mayores.
• Con hepatopatía asociada a coagulopatía y con riesgo clínicamente relevante de hemorragia, incluidos los pacientes cirróticos con Child Pugh clases B y C.
• En tratamiento concomitante con cualquier otro agente anticoagulante, p. ej. heparina no fraccionada (HNF), heparinas de bajo peso molecular (enoxaparina, dalteparina, etc.), derivados de la heparina (fondaparinux, etc.), anticoagulantes orales (warfarina, apixabán, dabigatrán, etc.) excepto bajo las circunstancias de cambio de tratamiento a o desde rivaroxabán o cuando se administre HNF a las dosis necesarias para mantener un catéter venoso o arterial central abierto.
• Durante el embarazo y la lactancia.

Las mujeres en edad fértil deben evitar quedarse embarazadas durante el tratamiento con rivaroxabán.

Rivaroxabán: Poblaciones con mayor riesgo potencial de hemorragias

Los siguientes subgrupos de pacientes tienen un mayor riesgo de sufrir hemorragia y se deberán monitorizar estrechamente en busca de signos y síntomas de complicaciones hemorrágicas. Ante cualquier descenso inexplicado de la hemoglobina o de la presión arterial se debe buscar un posible foco de hemorragia.

La decisión sobre el tratamiento en estos pacientes se tomará tras evaluar el beneficio del tratamiento frente al riesgo de sangrado.

Pacientes con insuficiencia renal:

• Insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina de 30 a 49 ml/min o grave (15 a 29 ml/min).
• No está recomendado en pacientes con un aclaramiento de creatinina <15 ml/min.

Pacientes que reciben concomitantemente otros medicamentos:

• Antimicóticos azólicos por vía sistémica (como el ketoconazol, itraconazol, voriconazol y posaconazol) o inhibidores de la proteasa del VIH (p. ej., ritonavir): no se recomienda el uso de rivaroxabán.
• Medicamentos que afectan a la hemostasia, como los AINE, ácido acetilsalicílico, inhibidores de la agregación plaquetaria u otros antitrombóticos.

Pacientes con otros factores de riesgo hemorrágico:
Rivaroxabán no se recomienda en pacientes con un riesgo aumentado de sangrado, como por ejemplo en caso de:

• Trastornos de la coagulación, congénitos o adquiridos.
• Hipertensión arterial grave no controlada.
• Otra enfermedad gastrointestinal sin úlcera activa que pueda presentar complicaciones hemorrágicas (por ejemplo, enfermedad inflamatoria intestinal, esofagitis, gastritis o reflujo gastroesofágico).
• Retinopatía vascular.
• Bronquiectasia o antecedentes de hemorragia pulmonar.

Rivaroxabán: Sobredosis y Antídoto

Debido a la absorción limitada, se prevé un efecto techo, sin aumentos posteriores de la exposición plasmática media, a dosis supraterapéuticas de 50 mg de rivaroxabán y superiores. En caso de sobredosis puede considerarse el uso de carbón activado para reducir la absorción. No existe antídoto específico. En caso de surgir una complicación hemorrágica en un paciente tratado con rivaroxabán, la siguiente administración debe retrasarse o interrumpirse, según proceda.

El tratamiento individualizado de la hemorragia consiste en:

• Tratamiento sintomático, por ejemplo, compresión mecánica, hemostasia quirúrgica, reposición de fluidos.
• Soporte hemodinámico; transfusión de concentrado de hematíes, de plaquetas o plasma fresco congelado. En caso de hemorragia potencialmente mortal, que no puede controlarse con las medidas anteriores, debe plantearse la administración de un agente procoagulante específico, como por ejemplo, concentrado de complejo de protrombina (CCP), concentrado de complejo de protrombina activada (CCPA) o factor VIIa recombinante (FVIIa-r). Sin embargo, actualmente la experiencia clínica del uso de estos productos en pacientes que reciben rivaroxabán es muy limitada.Debido a la elevada fijación a las proteínas plasmáticas es de esperar que rivaroxabán no sea dializable.

Rivaroxabán: Pruebas de coagulación

El tratamiento con rivaroxabán no requiere una monitorización sistemática de la coagulación. La determinación de los niveles de rivaroxabán puede ser útil en situaciones excepcionales, en las que el conocimiento de la exposición puede ayudar en la toma de decisiones clínicas, como por ejemplo, en caso de sobredosis o cirugía de emergencia. Si está clinicamente indicado:

• Determinar los niveles de rivaroxaban mediante métodos de ensayo Anti-FXa con calibradores específicos.
• Valorar la hemostasia del paciente mediante la determinación del tiempo de protrombina (TP) con Neoplastin.

La determinación del INR no sirve para medir la actividad anticoagulante de rivaroxabán. Debido a su mecanismo de acción, los resultados de las siguientes pruebas de coagulación estarán aumentados: TP, tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa) e índice internacional normalizado (INR). Las decisiones sobre la posología o el tratamiento no deben basarse en los resultados del INR, excepto cuando se cambia de rivaroxabán a AVK.

Guías para la prevención del ictus en pacientes con Fibrilación Auricular

En los últimos años se han publicado múltiples actualizaciones de las Guías Europeas de manejo clínico de la fibrilación auricular (2010 y 2012).

Las Guías Europeas 2012 actualmente vigentes instan al uso de esquemas de estratificación para determinar el tratamiento antitrombótico apropiado en pacientes con fibrilación auricular. Recomiendan que los pacientes con un elevado riesgo de ictus (CHA2DS2-VASc ≥2) reciban anticoagulación oral, y en aquellos con un riesgo moderado de ictus (CHA2DS2-VASc=1, un factor de riesgo) también se realice un tratamiento con anticoagulantes orales. Asimismo, las Guías coinciden en que en los pacientes con un riesgo bajo de ictus (CHA2DS2-VASc=0, sin factores de riesgo) la terapia de preferencia debe ser no tratar con ningún antitrombótico.

Algunos de los puntos clave de las Guías Europeas 2012:

• La eficacia en prevención del ictus con AAS es débil, con potencial dañino, puesto que el riesgo de hemorragia grave y de hemorragia intracraneal con AAS no es significativamente distinto que con los anticoagulantes orales, especialmente para los ancianos.
• El uso de tratamiento antiplaquetario (como el combinado de AAS-clopidogrel o, menos eficaz, AAS en monoterapia para pacientes que no toleren la combinación AAS-clopidogrel) para la prevención del ictus en la fibrilación auricular debería limitarse a un número reducido de pacientes con fibrilación auricular que se niegan a tomar ninguna forma de anticoagulación oral.
• La escala CHA2DS2-VASc es mejor para identificar a los pacientes de riesgo verdaderamente bajo con fibrilación auricular e igual de buena, y posiblemente mejor, que escalas como la CHADS2 para identificar a pacientes que sufrirán ictus o tromboembolias.
• La escala HAS-BLED permite a los facultativos realizar una evaluación informada del riesgo de hemorragia y, lo que es más importante, les hace pensar en los factores de riesgo hemorrágico corregibles. Se recomienda cautela y revisiones regulares para los pacientes con una puntuación HAS-BLED ≥3, así como esforzarse en corregir los factores de riesgo hemorrágico potencialmente reversibles. No se debería utilizar sin más una puntuación HAS-BLED elevada para excluir a los pacientes del tratamiento con anticoagulantes orales.