Rivaroxabán, el primer anticoagulante oral dirigido al Factor Xa, forma parte de una nueva generación de anticoagulantes. Su pauta oral facilita el uso en los pacientes, y el perfil farmacológico clínico previsible elimina la necesidad de una monitorización rutinaria de la coagulación.
Rivaroxabán - Ficha Técnica
Resultados principales del estudio Rocket AF:
El programa de fase III para rivaroxabán en la prevención del ictus en pacientes con FA
comprendió el estudio a gran escala ROCKET AF.
ROCKET AF (Rivaroxaban Once Daily, Oral, Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K
Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation) – Ensayo de
rivaroxaban, una vez al día, por vía oral para la inhibición directa del Factor Xa, en comparación
con un antagonista de la vitamina K en la prevención del ictus y embolismo en la fibrilación
auricular – fue un estudio doble ciego, dirigido por eventos, de no inferioridad realizado en
1.178 centros de 45 países y que incluía 14.264 pacientes.
El principal objetivo del estudio fue examinar si rivaroxabán es al menos tan eficaz como la
warfarina en la prevención del ictus o del embolismo sistémico fuera del sistema nervioso
central (SNC) en pacientes con FA no valvular, en los que las Guías recomiendan
la anticoagulación.
Además de documentar la FA no valvular, todos los pacientes presentaban una historia de ictus,
AIT o embolismo sistémico fuera del SNC, o al menos otros dos factores de riesgo de ictus
(insuficiencia cardíaca congestiva o fracción de eyección ventricular izquierda ≤35%, hipertensión,
edad ≥75 años o diabetes mellitus). Los pacientes fueron aleatorizados para recibir
20 mg de rivaroxabán o warfarina a dosis ajustadas (rango diana de INR 2,0-3,0).
Como aproximadamente una tercera parte del rivaroxabán administrado se elimina como fármaco
activo inalterado a través de los riñones, los pacientes con insuficiencia renal pueden estar
expuestos a concentraciones plasmáticas de rivaroxabán ligeramente superiores a las registradas
en casos de función renal normal. Por ello, en pacientes con insuficiencia renal moderada
(CrCl 30-49 ml/min) se seleccionó una dosis inferior de 15 mg de rivaroxabán.
La variable principal de eficacia fue el conjunto de todos los ictus (isquémicos o hemorrágicos) y embolismo sistémico fuera del SNC.
J Am Coll Cardiol. En los últimos años se ha postulado en algunos trabajos la relación entre ejercicio físico intenso (maratonianos, ciclista, esquiadores de larga distancia) y el desarrollo de fibrilación auricular. Los motivos de esta polémica relación se desconocen con claridad.
Comentario del Autor. Rev Esp Cardiol. En la década de los noventa se describieron varios casos y series de casos de un tipo de valvulopatía restrictiva caracterizada por retracción, fibrosis y calcificación de válvulas y aparato subvalvular que afectaba más frecuentemente a Mitral y Tricúspide, en pacientes que habían recibido tratamiento con fármacos anorexígenos como Fenfluramina o Phentermina y que compartían hallazgos comunes con la válvulopatía tricúspide asociada a tumores carcinoides o con la fibrosis retroperitoneal previamente descrita con este tipo de fármacos.
N Engl J Med. Estudio diseñado para valorar los efectos de la doble antiagregación tras un AIT o ictus menor. Los autores concluyen que, en comparación con la monoterapia con aspirina, añadir clopidogrel al tratamiento en las 24 primeras horas, reduce en un 32% el riesgo de padecer un nuevo ictus en los tres meses siguientes al episodio inicial.
N Engl J Med. Estudio donde se evaluó la eficacia de la intervención sobre el estilo de vida en pacientes con Diabetes Mellitus para la reducción de eventos cardiovasculares. Los autores concluyen que dicha conducta no supone una disminución de la incidencia de eventos cardiovasculares.
Eur Heart J. En este estudio recientemente publicado en el European Heart Journal se estudió la relación entre la frecuencia cardiaca y la mortalidad cardiovascular en personas sanas. Los autores concluyen que en sujetos sin cardiopatía, la frecuencia cardiaca nocturna aumentada constituye un predictor independiente de mal pronóstico.
Circulation. El envejecimiento progresivo de la población hace que cada vez nos encontremos con pacientes más añosos. Por otro lado, las indicaciones de los desfibriladores están aumentando, lo que motiva a su vez que el médico afronte con creciente frecuencia la tesitura de implantar un desfibrilador (DAI) a un anciano. La situación de crisis que vivimos añade aún más presión a dicha disyuntiva.
Eur Heart J. Guías de Práctica Clínica donde se sintetizan todas las novedades sobre los últimos estudios epidemiológicos y de nuevos tratamientos en el manejo de la hipertensión arterial, con especial énfasis en la búsqueda de lesión en órgano diana subclínica.
J Am Coll Cardiol. Se ha publicado recientemente en JACC un metanálisis que compara la eficacia y seguridad de los stents convencionales y de los diferentes tipos de stents recubiertos en el infarto con elevación de ST. Los autores concluyen que la evolución de stents convencionales a recubiertos y entre estos, de los de primera a segunda generación, se ha acompañado también de una mejoría en el pronóstico clínico.
Eur Heart J. Documento de consenso y revisión sobre el uso de inhibidores de la bomba de protones en pacientes con tratamiento antitrombótico. Especialmente, se enfatizan las últimas evidencias acerca de las interacciones entre clopidogrel, omeprazol y la necesidad de terapia gastroprotectora.
J Am Coll Cardiol. El interés en la miocardiopatía no compactada como una forma distinta de miocardiopatía se ha incrementado en la última década después de varias publicaciones la establecieran como anomalía congénita / genética, responsable de ciertos casos de insuficiencia cardiaca, que puede llegar a precisar trasplante o incluso motivar el fallecimiento del enfermo.
Neurology. Estudio donde se evaluó el desarrollo de alteraciones cognitivas en pacientes diagnosticados de fibrilación auricular sin ictus previo. Los autores concluyen que los pacientes con fibrilación auricular presentan un deterioro cognitivo más rápido que aquellos que no la presentan.
The Lancet Neurology. Recientemente, ha aparecido publicado en la revista The Lancet Neurology un interesante metaanálisis sobre el uso de heparina en el ictus isquémico agudo. El metaanálisis obtiene los datos de 5 ensayos clínicos que compararon el uso de diferentes tipos de heparina (y a diferentes dosis) con aspirina o placebo. A partir de los estudios desarrolla un modelo de predicción de riesgo de eventos trombóticos y hemorrágicos, obteniendo un área bajo la curva entre 0,60-0,63 para la discriminación de dichos eventos.
J Am Coll Cardiol. Estudio diseñado para estudiar la relación ente el hábito sedentario y el riesgo cardiovascular en mujeres postmenopáusicas. Los autores concluyen que el número de horas de sedestación de asocia de forma independiente con un aumento en los eventos cardiovasculares.
J Am Coll Cardiol. La cardiorresonancia magnética se está convirtiendo en el patrón oro en algunas patologías cardiacas, basándose en su espectacular definición de imagen y otras herramientas como el realce tardío o los diferentes modos de adquisición. En los últimos años, además, estamos asistiendo a un gran desarrollo de las técnicas de cardiorresonancia magnética de estrés.
Circulation. Estudio multicéntrico y prospectivo diseñado para comparar el pronóstico de las miopericarditis/perimiocarditis con el de las pericarditis agudas sin afectación miocárdica. Los autores concluyen que la elevación de marcadores de necrosis miocárdica no empeora el pronóstico en estos pacientes.
J Am Coll Cardiol. Es conocido por estudios necrópsicos que una rama perforante septal de la arteria coronaria descendente anterior proximal (LAD), perfunde más la rama derecha y el fascículo anterior izquierdo, que el fascículo posterior izquierdo. Por lo tanto, las oclusiones de la LAD proximal deberían causar más BRD, que BRI. En contraste, las recomendaciones actuales -y pasadas- pasan por realizar coronariografía emergente en pacientes con dolor torácico y bloqueo de rama izquierda de nueva aparición. Esto puede llegar a ser discutible y se basa en estudios antiguos.
Comentario del Autor. Rev Esp Cardiol. La indicación de cirugía en la estenosis aórtica grave se basa en los síntomas del paciente y la gravedad de la estenosis determinada en la ecocardiografía. Se consideran dos parámetros de gravedad: una área válvula aórtica (AVA) < 1 cm2 y/o un gradiente medio transvalvular >40 mmHg. En la práctica clínica se utiliza cada vez más el valor de área en la indicación de cirugía independiente del valor del gradiente medio.
N Engl J Med. Estudio observacional donde se registró la incidencia de emergencias médicas en los vuelos comerciales. Los autores concluyen que el síncope y los síntomas respiratorios son la causa más frecuente de urgencias médicas y que la incidencia de aterrizajes de emergencia o muerte en estos pacientes es muy baja.
Circulation. Se ha publicado recientemente on line en Circulation este estudio observacional que pretende determinar el valor pronóstico de los biomarcadores de necrosis miocárdica tras la cirugía no cardiaca. Los autores concluyen que la elevación postquirúrgica de troponina I es un predictor independiente de la mortalidad a los 30 días de la intervención.
La diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva crónica que está adquiriendo rápidamente proporciones de
epidemia global. En la diabetes tipo 2, el aumento de la resistencia a la insulina y la progresiva pérdida de función
de las células β contribuyen a la aparición de complicaciones microvasculares y macrovasculares.
Existe una necesidad de tratamientos orales de
reducción de glucosa que sean seguros, eficaces y
que tengan un buen perfil de seguridad microvascular
y macrovascular, que tengan un bajo riesgo de
hipoglucemia y no requieran ajuste de dosis ni un
mayor control, independientemente de la función
renal del paciente.
La diabetes tipo 2 es un importante factor de riesgo para la
enfermedad renal crónica (ERC). En torno al 40% de los
pacientes adultos con diabetes tipo 2 muestran síntomas
de reducción de la función renal, como TFG alterada y
microalbuminuria. La diabetes es también la primera
causa de ERFT y el diagnóstico principal de hasta el 50% de
los pacientes adultos de diálisis. El aumento en la
incidencia de la diabetes tipo 2 también está elevando la
incidencia de ERFT y de la insuficiencia renal.
Las complicaciones microvasculares de la diabetes tipo 2
incluyen retinopatía, neuropatía y nefropatía. La
retinopatía diabética afecta a más de 2,5 millones de
personas en todo el mundo y es la primera causa de
pérdida de visión entre adultos en edad laboral (de 20 a 65
años) en países industrializados. Se debe a daños acumulados en los vasos sanguíneos de la retina. Cerca
del 2% de las personas se quedan ciegas y el 10% sufren
pérdida grave de visión después de 15 años de diabetes.
Hasta el 70% de las personas con diabetes sufren neuropatía
diabética, que puede aparecer antes del diagnóstico de
diabetes. Es heterogénea y tanto el sistema cardiovascular
como las extremidades inferiores se pueden ver afectados
por anomalías en el sistema nervioso simpático. Combinada
con una reducción del flujo sanguíneo, la neuropatía
periférica en las extremidades inferiores aumenta la
probabilidad de úlceras en los pies y el riesgo de amputación
de piernas o pies.
Las enfermedades CV son la primera causa de muerte por diabetes y suponen el 50% de los fallecimientos, además de ser un factor importante de invalidez. La función renal es uno de los factores de predicción más importantes de enfermedades CV en diabetes. Un estudio del tratamiento de la diabetes (tipos 1 y 2) en Estados Unidos indica que la reducción de TFG va asociada a un mayor riesgo de hospitalización, eventos CV y muerte, con independencia de otros factores conocidos de riesgo. La relación entre TFG y riesgo no es lineal; se observa un aumento de riesgo a TFG <60 ml/min/1,73 m2, y crece notablemente cuando TFG es inferior a 45 ml/min/1,73 m2. El aumento de la albuminuria está asociado a las enfermedades CV también en la población que no padece diabetes. El riesgo se hace evidente incluso antes de que la microalbuminuria llegue a niveles apreciables y aumenta cuando aparece la proteinuria. Entre pacientes adultos con diabetes que también han desarrollado ERC, la tasa de eventos CV es más del doble que entre pacientes que sólo padecen diabetes. Con respecto a individuos sanos, los pacientes adultos con diabetes y ERC tienen un 79% más de riesgo de sufrir insuficiencia cardíaca congestiva, un 41% más de riesgo de sufrir arteriosclerosis y un 56% más de riesgo de fallecimiento (p<0,0001 en todas las comparativas). Pese al elevado nivel de riesgo cardiovascular, es frecuente que no se cumplan los objetivos terapéuticos de reducción del riesgo. Los datos del estudio NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) indican que la mitad de los pacientes adultos con diabetes tipo 2 no alcanzan el objetivo (fijado por la Asociación Americana para la Diabetes) de HbA1c <7%, un 60% no consigue reducir la presión sanguínea a 130/80 mmHg y un 64% no cumple el objetivo de 2,6 mmol/l para LDL-C.
La diabetes tipo 2 se caracteriza por altos niveles de glucosa en sangre debidos a la resistencia prolongada a la insulina y/o la pérdida de función de las células β (deficiencia de insulina) causada por un descenso de la capacidad secretora y un aumento de la muerte celular (apoptosis). Esto hace que la insulina no pueda regular correctamente el metabolismo de la glucosa, lo que ocasiona un exceso de producción de glucosa hepática y reduce la absorción de glucosa en el tejido muscular49. En la diabetes tipo 2, la función de las células β se reduce con los años sea cual sea el tratamiento. Por lo tanto, es preciso ajustar el tratamiento periódicamente en función del nivel de glucemia. Esto obliga a seguir un tratamiento alternante entre la monoterapia y el uso de múltiples medicamentos.
Un diagnóstico rápido, seguido de un control glucémico adecuado, puede reducir o prevenir las complicaciones de la diabetes. Existen diversas opciones de tratamiento, aunque es frecuente que el control glucémico y el seguimiento de la terapia por parte del paciente no alcancen el nivel óptimo o estén limitados por efectos secundarios, como el aumento de peso o un mayor riesgo de hipoglucemia, así como por reducciones de dosis y aumento de controles para determinados grupos de pacientes. El tratamiento resulta especialmente difícil en pacientes adultos con otras dolencias que interfieren en la terapia de la diabetes, sobre todo en el caso de insuficiencia renal. Dado que muchos de los agentes utilizados para bajar los niveles de glucosa se excretan a través de los riñones, la pérdida de función renal puede provocar cambios en los niveles de dichos agentes en plasma. Esto puede alterar la relación beneficio: riesgo de la medicación, ya sea por un aumento de riesgo de eventos adversos o por una pérdida de eficacia. Entre los eventos con mayor riesgo figuran la acidosis láctica con biguanidas y la hipoglucemia con SU, glinidas (sobre todo la nateglinida) e insulina. Los agonistas de GLP-1 no se deben usar o deben usarse con precaución, dependiendo del agente y de la gravedad de la ERC, y también es preciso ajustar la dosis de los inhibidores de DPP-4 existentes (con la excepción de linagliptina). Linagliptina es el único inhibidor autorizado de DPP-4 que no requiere ajuste de dosis, ya que se excreta por la bilis y el intestino. La hipoglucemia es frecuente durante el tratamiento con agentes orales de reducción de glucosa, pero sobre todo con SU. La pérdida de función renal (TFG <60 ml/min/1,73 m2) también aumenta el riesgo de hipoglucemia grave entre pacientes adultos. En torno al 74% de los casos de hipoglucemia grave (pérdida de conciencia) inducida por SU se dan en pacientes adultos con cierto grado de insuficiencia renal. Las tasas de hipoglucemia con insulina varían en función del régimen y la fase de diabetes. Después de más de 10 años de seguimiento, el estudio UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) concluyó que el porcentaje medio de pacientes adultos tratados con insulina que desarrollaron hipoglucemia fue del 36,5%. Aproximadamente el 2% de los pacientes adultos sufrieron un episodio grave al año. Por otra parte, puede ser necesario ajustar la dosis de los pacientes adultos con insuficiencia renal, ya que la pérdida de función renal prolonga la acción de la insulina.
Los tratamientos actuales de la diabetes tipo 2 muestran
diversas limitaciones a medida que avanza la enfermedad,
y especialmente cuando se empieza a reducir la función
renal. Como resultado de estas limitaciones, los pacientes
adultos con ERC presentan una mayor probabilidad de
tener un mal control de la glucosa y un mayor riesgo de
sufrir hipoglucemia.
Todo ello hace que sea muy importante ofrecer a los
pacientes adultos tratamientos orales de reducción de
glucosa que tengan un buen perfil de tolerancia y que
mejoren el control de la glucosa en sangre de una forma
significativa, sostenida y fiable. Dichos tratamientos
deben ser fáciles de seguir y garantizar mejores resultados
a nivel microvascular y macrovascular.
Una dosis diaria de 5 mg de linagliptina reduce los niveles de HbA1c de manera clínicamente significativa en pacientes con diabetes tipo 2. Esta eficacia es sostenida (con reducciones de HbA1c que se mantienen a las 102 semanas, independientemente del tiempo desde el diagnóstico de la diabetes o la edad del paciente).
Linagliptina tiene un buen nivel de tolerabilidad con un perfil de seguridad similar al del placebo, un bajo riesgo de hipoglucemia y nulo efecto sobre el peso. Se excreta principalmente por la bilis y el intestino y no requiere ajuste de dosis, independientemente de la función renal del paciente. Tampoco es necesario evaluar la función renal o hepática antes de iniciar el tratamiento.
Ensayos clínicos multicéntricos, controlados y aleatorizados demuestran que una terapia con 5 mg diarios de linagliptina reduce de manera significativa los niveles de HbA1c en pacientes con diabetes tipo 2. Los pacientes adultos que reciben linagliptina pueden conseguir importantes mejoras en el control glucémico de hasta -0,72%. Se han observado reducciones clínicamente significativas de HbA1c de hasta el 0,44% (o,69% corregido por placebo; p<0,0001) con monoterapia frente al placebo, 0,49% (0,64% corregido por placebo; p<0,0001) como complemento a la metformina y 0,72% (0,62% corregido por placebo; p<0,0001) como terapia de triple combinación. Según estos estudios, los pacientes poco controlados (nivel de referencia de HbA1c≥9%) son quienes consiguen los mayores avances en el control glucémico, pudiendo llegar hasta -1,20% (hasta -1,0% corregido por placebo; p<0,0001).
Las reducciones de HbA1c observadas con linagliptina no dependen del tiempo transcurrido desde el diagnóstico de diabetes ni de la edad del paciente. Los pacientes adultos que reciben linagliptina obtienen:
Los pacientes adultos también consiguen reducciones
significativas de HbA1c en una amplia franja de grupos de
edad, con cambios medios de HbA1c del 0,54% (0,56%
corregido por placebo; p<0,0001) en pacientes de hasta 50
años y del 0,69% (0,60% corregido por placebo; p<0,0001)
en pacientes de entre 65 y 74 años.
Ficha Técnica de Linagliptina
La seguridad de linagliptina se ha evaluado en ensayos
clínicos con más de 4.000 pacientes adultos con diabetes
tipo 2. Los datos no indican la existencia de ningún evento
adverso en monoterapia ni en terapia combinada con
metformina. La incidencia de hipoglucemia es
similar a la observada con placebo cuando se administra
linagliptina como monoterapia o en combinación con
metformina (menor del 1% en ambos casos).
Según un meta-análisis prospectivo pre-especificado de
ocho ensayos de fase III controlados, doble ciego y
aleatorizados, linagliptina no está asociada a un aumento
del riesgo CV. En los ocho ensayos de fase III, 3.319
pacientes recibieron tratamiento con linagliptina (5 mg:
n=3.159; 10 mg: n=160). Se identificaron posibles eventos
buscando todos los efectos adversos en una lista de
desencadenantes. El número de eventos CV en pacientes
adultos que recibieron linagliptina ascendió a 11 entre los
3.319 pacientes adultos (0,3%), frente a 23 entre 1.920
pacientes adultos (1,2%) que habían tomado placebo
(n=977), glimepirida (n=781) y voglibosa (n=162) (p<0,05).
La incidencia de hipoglucemia se evaluó mediante los ocho
ensayos clínicos de fase III en monoterapia, en combinación
con metformina y en terapia de triple combinación con
metformina y una SU. El análisis indica niveles similares
con linagliptina (8,2%) y placebo (5,1%). El 96% de todos los
casos de hipoglucemia que se produjeron durante el
tratamiento con linagliptina correspondieron al 38% de
pacientes adultos que también tomaban SU. Entre los
pacientes que no seguían una terapia con SU, la tasa de
casos de hipoglucemia con linagliptina fue menor del 1%.
Este resultado se confirmó también en los subgrupos de
pacientes más vulnerables (ancianos, obesos o con
insuficiencia renal) que no recibían SU. Las reacciones
hipoglucémicas observadas fueron de intensidad leve y en
ningún caso se clasificaron como graves.
Según un ensayo comparativo de 104 semanas con
glimepirida y fondo de metformina, la incidencia de
hipoglucemia es 4,7 veces menor con linagliptina que con
SU.
Según un estudio comparativo de 104 semanas de
linagliptina frente a glimepirida como coadyuvante a la
metformina, la reducción relativa de peso entre pacientes
adultos tratados con linagliptina es 2,9 kg menor que
entre los tratados con SU. En ensayos clínicos
de linagliptina en monoterapia y terapias combinadas,
no se observaron cambios clínicamente significativos del
peso corporal. Como consecuencia, es poco probable
que linagliptina contribuya a la morbilidad relacionada
con el peso.
El fenómeno por el cual la glucosa oral genera una respuesta de insulina mayor que la glucosa intravenosa con los mismos perfiles de glucosa en plasma (isoglucemia) se conoce como “efecto incretina”. La regulación al alza del efecto incretina en respuesta a una carga de glucosa oral es básica para la homeostasis de glucosa. Los pacientes adultos con diabetes tipo 2 presentan una mala regulación del efecto incretina, lo que puede contribuir a la deficiente regulación de glucosa en estos pacientes. Las hormonas incretinas desempeñan un papel importante en la diabetes tipo 2 y su tratamiento. El efecto incretina es menor en personas con diabetes tipo 2, lo que contribuye a una mala regulación de glucosa. La inhibición de la enzima DPP-4 ralentiza la rápida desactivación de GLP-1 endógeno, manteniendo concentraciones fisiológicamente activas y mejorando la regulación de glucosa.
Las hormonas endógenas más importantes del sistema
incretino son GLP-1 y GIP, que se secretan en el intestino
después de las comidas. Las incretinas influyen en las
acciones de la insulina y el glucagón en el páncreas.
Aumentan la secreción de insulina dependiente de la
glucosa en células β del páncreas y, de hecho, hasta el 70%
de la secreción postprandial de insulina se puede atribuir
a la acción de las incretinas. También suprimen la
secreción de glucagón en células α pancreáticas, lo que
causa una reducción de la producción de glucosa hepática.
Las incretinas estimulan la secreción de insulina en
células β pancreáticas de una manera que depende de la
glucosa; es decir, la secreción de insulina se produce en
respuesta a la glucosa ingerida, de forma que la reducción
de glucosa no cause hipoglucemia. Las incretinas también
aumentan la sensibilidad a la insulina y la absorción de
glucosa en la periferia con independencia de la secreción
de insulina16. Por otra parte, existen indicios de que GLP-1
puede estimular el aumento de la masa y la función de las
células β.
La diabetes tipo 2 reduce notablemente el efecto
incretina. La patogénesis parece implicar una disfunción
de ambas incretinas, puesto que se secreta menos GLP-1
después de ingerir alimentos, se reduce la respuesta
pancreática a GLP-1 y se pierde casi por completo la
capacidad de GIP para estimular la secreción de insulina. Por otra parte, las pruebas de tolerancia a la
glucosa oral (PTGO) indican que se reduce la supresión de
la secreción de glucagón con respecto a la infusión
isoglucémica de glucosa intravenosa en pacientes adultos
con diabetes tipo 2.
Las hormonas endógenas GLP-1 y GIP se desactivan rápidamente por acción de la DPP-4. La inhibición de DPP- 4 en la diabetes tipo 2 aumenta el nivel de GLP-1 y GIP prolonga su actividad, lo que produce un aumento de secreción de insulina, una reducción de la glucosa en sangre y una mejora general de la homeostasis de glucosa.
Más Información: Ver Ficha Técnica de LinagliptinaLos perfiles de eficacia y seguridad de linagliptina en monoterapia y en combinación con sustancias que reducen la glucosa se evaluaron en cinco ensayos de fase III doble ciego y aleatorizados.
Los resultados de un estudio de 24 semanas con
linagliptina como monoterapia (5 mg una vez al día)
mostraron cambios relativos importantes de HbA1c entre
el placebo y linagliptina. Los cambios fueron significativos
en todos los puntos de tiempo posteriores al de referencia
(p<0,0001). Linagliptina también aumentó
considerablemente tanto la glucosa postprandial a las 2
horas (GPP2h), con un cambio medio ajustado de 1,9
mmol/l (-3,2mmol/h corregido por placebo; p<0,0001), como la glucosa plasmática en ayunas (GPA),
con -0,5 mmol/l (-1,3 mmol/h corregido por placebo;
p<0,0001). En conjunto, la monoterapia con
linagliptina presentó un perfil de seguridad similar al del
placebo, con un riesgo muy bajo de hipoglucemia y sin
cambios clínicamente significativos del peso corporal.
En un estudio de 26 semanas de comparación con la voglibosa, linagliptina produjo cambios relativos significativos en la media ajustada de los niveles de HbA1c de -0,87% para 5 mg (p=0,0001) y -0,88% para 10 mg (p=0.0001) con respecto a la voglibosa. Los cambios medios de HbA1c respecto a la referencia para linagliptina 5 mg, linagliptina 10 mg y voglibosa fueron -0,44%, -0,48% y -0,10%, respectivamente, y el nivel medio de referencia de HbA1c no superó el 8,1% en ninguno de los grupos de tratamiento. Los cambios relativos de la media ajustada de GPA fueron -0,38% mmol/l para 5 mg respecto a la voglibosa (p=0,02) y -0,54% mmol/l para 10 mg respecto a la voglibosa (p=0,0015). La mejora del control glucémico con linagliptina se asoció a un aumento de los marcadores de la función de células β. Los efectos adversos fueron similares a los observados con voglibosa, con un riesgo muy bajo de hipoglucemia y sin cambios clínicamente significativos del peso corporal.
Después de 24 semanas de tratamiento en este estudio,
linagliptina redujo el nivel medio de HbA1c en un 0,49% frente
a un aumento del 0,15% en el grupo tratado con placebo, lo
que supone una diferencia de -0,64% (95% CI -0,78% a -0,50;
p<0,0001). Por otra parte, en el grupo con
linagliptina hubo 2,5 veces más pacientes que alcanzaron el
objetivo de HbA1c <7,0% (p<0,0001). Linagliptina
también redujo GPP2h en 2,7 mmol/l (3,7 mmol/l corregido
por placebo; p<0,0001) y GPA en 0,6 mmol/l (1,2
mmol/l corregido por placebo; p<0,0001) en
combinación con metformina.
Linagliptina en combinación con metformina y una sulfonilurea (SU)
mejoró la media ajustada de HbA1c en la semana 24. En la figura se muestra el cambio relativo de la media ajustada
de HbA1c después de 24 semanas. Los pacientes adultos
tratados con linagliptina y con un nivel de referencia de
HbA1c de ≥9,0% (≥75 mmol/mol) presentaron una variación
de HbA1c mayor que la cohorte general (-1,16%; 95% CI -1,30,
-1,02; [-13 mmol/mol; 95% CI -14,2, -11,1]) con respecto al
placebo (-0,41%; 95% CI -0,65, -0,17; [-5,0 mmol/mol; 95% CI
-7,2; -1,9]; p<0,0001).
Circulation. Estudio observacional prospectivo donde se analizó la seguridad del ejercicio de competición en pacientes a quienes se ha implantado un desfibrilador. Los autores concluyen que la mayoría de los atletas que son portadores de un desfibrilador pueden animarse a realizar deportes de competición sin ningún daño físico o riesgo de que, de presentar una arritmia, el dispositivo falle en detenerla.
Linagliptina es el único inhibidor autorizado de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) que se administra en una única dosis, una vez al día, como complemento a la dieta y el ejercicio para mejorar el control glucémico en adultos con diabetes mellitus tipo 2. Se excreta principalmente por la bilis y el intestino y no requiere ajuste de dosis, independientemente de la función renal del paciente. Tampoco es necesario evaluar la función renal o hepática antes de iniciar el tratamiento. La terapia con linagliptina reduce los niveles de HbA1c de manera clínicamente relevante en pacientes con diabetes tipo 2, incluidos aquellos que presentan reducción de la función renal.
Con linagliptina, los pacientes pueden conseguir importantes mejoras en el control glucémico de hasta -0,72%. En pacientes adultos con diabetes tipo 2 se han observado reducciones clínicamente significativas de HbA1c de hasta el 0,44% (0,69% corregido por placebo; p<0,0001) con monoterapia, 0,49% (0,64% corregido por placebo; p<0,0001) en combinación con metformina y 0,72% (0,62% corregido por placebo; p<0,0001) como terapia de triple combinación. Según estos estudios, los pacientes poco controlados (nivel de referencia de HbA1c ≥9%) son quienes consiguen los mayores avances en el control glucémico, pudiendo llegar hasta -1,20% (hasta -1,0% corregido por placebo; p<0,0001).
Por otra parte, las reducciones de HbA1c se mantienen independientemente del tiempo transcurrido desde el diagnóstico de la diabetes o la edad del paciente. La tolerabilidad a linagliptina es buena en todos los ensayos controlados con placebo, con una tasa de incidencia de eventos adversos similar a la del placebo.
Linagliptina tiene un efecto neutro en el peso en monoterapia y terapias combinadas, con una reducción relativa de peso de 2,9 kg en 104 semanas según un estudio comparativo con glimepirida y en combinación con metformina, en ambos grupos. Es importante destacar que la incidencia de hipoglucemia es similar a la observada con placebo cuando se administra linagliptina como monoterapia o en combinación con metformina (menor del 1% en ambos casos).
Cuando se administró linagliptina en combinación con metformina y SU, un 22,9% de los pacientes adultos presentaron hipoglucemia frente al 14,8% de los pacientes tratados con placebo. La hipoglucemia grave fue menos frecuente en el grupo de linagliptina que en el grupo de placebo (2,7% frente a 4,8%); el 96% de todos los casos de hipoglucemia que se produjeron durante el tratamiento con linagliptina correspondieron al 38% de pacientes adultos que también tomaban SU. Entre los pacientes que no seguían una terapia con SU, la tasa de casos de hipoglucemia con linagliptina fue menor del 1%, un resultado que era de esperar por las altas tasas de hipoglucemia normalmente asociadas con SU.
Finalmente, un meta-análisis prospectivo específico de ocho ensayos de fase III controlados, doble ciego y aleatorizados que se habían realizado anteriormente demuestra que linagliptina no parece estar asociada a un aumento de riesgo cardiovascular (CV) cuando se compara con placebo, glimepirida o voglibosa. Linagliptina, a diferencia de otros inhibidores autorizados de DPP-4, se excreta principalmente por la bilis y el intestino y sólo el 5% de la dosis oral se excreta por vía renal. En estado estacionario, los pacientes adultos con insuficiencia renal presentan patrones de distribución y eliminación similares a los de voluntarios sanos o pacientes adultos con diabetes tipo 2 y función renal normal. Como resultado, no es necesario ajustar la dosis ni efectuar una vigilancia específica de los riñones, independientemente de la función y el estado renal de un paciente.
Las predicciones de niveles plasmáticos en estado estacionario para el área bajo la curva (ABC) de linagliptina en pacientes adultos con enfermedad renal en fase terminal (ERFT) indican una exposición al fármaco comparable al de pacientes adultos con insuficiencia renal moderada o grave. Además de su capacidad para reducir los niveles de glucosa en sangre de una forma significativa y sostenida, linagliptina destaca por la facilidad de uso derivada de sus exclusivas características farmacológicas: una sola dosis diaria por vía oral, independiente de la ingestión de alimentos y sin supervisión ni ajuste de dosis. Todo ello facilitará el tratamiento de la diabetes tipo 2 tanto a los médicos como a sus pacientes adultos.
Linagliptina es un inhibidor de DPP-4, una enzima que
degrada las hormonas incretinas: péptido similar al
glucagón-1 (GLP-1) y polipéptido insulinotrópico
dependiente de la glucosa (GIP). Como consecuencia,
linagliptina aumenta la concentración de hormonas
incretinas activas, que estimulan la secreción de
insulina dependiente de la glucosa y reducen los niveles
de glucagón en la circulación.
Ambas hormonas incretinas participan en la regulación
fisiológica de la homeostasis de la glucosa. Estas
hormonas se segregan a un bajo nivel basal a lo largo del
día y sus niveles aumentan inmediatamente después de
ingerir alimentos. GLP-1 y GIP potencian la biosíntesis y la
secreción de la insulina por células beta pancreáticas en
presencia de niveles normales y elevados de glucosa en
sangre. Por otra parte, GLP-1 también reduce la secreción
de glucagón en células alfa pancreáticas, lo que causa una
reducción en la producción de glucosa hepática.
Linagliptina presenta una estructura química especial
basada en la xantina que establece uniones de
manera selectiva e inhibe DPP-4, pero sin afectar a la
actividad de DPP-8 o DPP-9.
Linagliptina no
presenta interacciones clínicamente significativas con
otros medicamentos habituales en el tratamiento de la
diabetes tipo 2. Con la excepción de linagliptina, todos los
demás inhibidores de DPP-4 autorizados requieren ajustes
de dosis o no están recomendados para pacientes adultos
con insuficiencia renal moderada o grave. Además, no es
preciso vigilar la función renal y/o hepática antes de iniciar
el tratamiento con linagliptina ni tampoco más adelante.
Ficha Técnica de Linagliptina
J Am Coll Cardiol. Las guías sobre FA cada vez amplían más el espectro de enfermos que deben recibir anticoagulación en base al riesgo embólico de dicha arritmia. El gran problema viene cuando los pacientes tienen un riesgo hemorrágico elevado o contraindicación firme para anticoagulación. Afortunadamente, hay un rayo de sol entre las nubes para ellos.
Documentos seleccionados en diabetes:
Comentario del Autor. Rev Esp Cardiol. Diversos estudios multicéntricos y aleatorizados, han demostrado que la terapia de resincronización cardiaca reduce los síntomas y la mortalidad en un subgrupo de pacientes que, pese a un tratamiento médico optimizado, persisten en estadíos moderados o severos de insuficiencia cardiaca. Fundamentalmente se trata de aquellos pacientes con dichas características, que presentan miocardiopatías dilatadas de origen isquémico o no isquémico con disfunción sistólica ventricular izquierda severa, asociadas a trastornos severos de la conducción intraventricular, como reflejo electrocardiográfico de la presencia de asincronía ventricular. Más recientemente, el resultado concordante de posteriores estudios como el MADIT-CRT, el REVERSE y el RAFT, ha puesto de manifiesto que también se obtienen beneficios con dicha terapia en sujetos con síntomas leves de insuficiencia cardiaca (clase funcional NYHA I y II).
Comentario del Autor. Rev Esp Cardiol. La insuficiencia cardiaca es la etapa final de muchas enfermedades cardiovasculares, como el infarto agudo de miocardio, y sigue siendo uno de los retos más atractivos para la medicina regenerativa actual debido a su alta incidencia y prevalencia.
Comentario del Autor. BMJ. Las enfermedades crónicas no transmisibles (NCDs) suponen la primera causa de muerte en el mundo. Su aumento en países en vías de industrialización supone una preocupación en términos de salud pública, debido al enorme coste que suponen para las sociedades.
N Engl J Med. La indicación de anticoagulación en pacientes que, en un momento dado, pueden precisar un marcapasos o un desfibrilador es una tesitura compleja pero no infrecuente en la práctica clínica. Dado lo potencialmente peligroso que puede ser un cambio o suspensión de anticoagulación, es interesante conocer cúal puede ser la mejor estrategia en estos pacientes.
J Am Coll Cardiol. Estudio donde se evaluó la administración de prasugrel conjuntamente con aspirina y anticoagulación oral en pacientes tras implante de un stent farmacoactivo. Los autores concluyen que esta terapia aumenta las tasas de sangrado sin incrementar la protección frente a eventos isquémicos.
JACC. Se ha publicado esta semana “On Line First” en JACC este artículo que revisa la evaluación y manejo de la insuficiencia perivalvular aórtica tras el implante de TAVI, con especial atención a la cuantificación de la severidad y a las diferentes opciones terapéuticas.
Comentario del Autor. Rev Esp Cardiol. La trombosis de stent es una de las complicaciones más temidas tras la angioplastia coronaria, con una incidencia del 1 al 5% de los procedimientos de revascularización coronaria con implante de stent. Su presentación clínica más frecuente es en forma de infarto agudo de miocardio; con una mortalidad que oscila entre el 10 y el 40% en todas las series.
Comentario del Autor. Rev Esp Cardiol. La hipertensión resistente es la situación en la que existe un deficiente control de la presión arterial (PA) a pesar del tratamiento con tres o más fármacos incluyendo un diurético, a las dosis adecuadas. Se trata de un problema de salud pública de primera magnitud, que afecta a más del 10% de los hipertensos bajo tratamiento, y que se asocia a una elevada morbilidad y mortalidad debido a la afectación secundaria de órganos diana.
Página 109 de 113
Bienvenido a CardioTeca
La información de este sitio está dirigida exclusivamente al profesional sanitario facultado para prescribir o dispensar medicamentos, por lo que se requiere una formación especializada para su correcta interpretación.
