¿Debería ser la estimulación de rama izquierda la estrategia inicial de resincronización cardiaca?

En este estudio observacional prospectivo se compararon dos estrategias iniciales de resincronización cardiaca, la estimulación biventricular (BiV) y estimulación del área de la rama izquierda (ARI), en pacientes con insuficiencia cardiaca. Participaron varios centros de Estados Unidos, Colombia y Argentina entre enero de 2020 y agosto de 2022. Se seleccionaron pacientes con bloqueo de rama izquierda y FEVI ≤ 35%, o bien con FEVI < 40% pero con estimulación ventricular prevista > 40%, que permanecían sintomáticos (NYHA II-IV) a pesar del tratamiento médico. Se informó a los pacientes sobre las dos posibles estrategias de resincronización, ofreciéndoseles como primera opción la estimulación del ARI (tras explicarles que no era el tratamiento estándar). Posteriormente, en base a las preferencias del paciente y el operador, se les realizó uno u otro procedimiento. En los casos de estimulación BiV el implante del electrodo del seno coronario se realizó guiado con venografía mediante la técnica habitual. Si el procedimiento era fallido se procedía a un implante quirúrgico del electrodo ventricular izquierdo. La colocación del electrodo de la rama izquierda se realizó con un sistema diseñado para estimulación hisiana, guiado mediante registro ECG de 12 derivaciones en el laboratorio de electrofisiología. Si no se conseguía captura de la rama izquierda el procedimiento se consideraba fallido, realizándose estimulación septal en estos casos.

Se incluyeron 371 pacientes, asignándose 128 casos a estimulación del ARI y 243 a estimulación BiV. Sus características basales eran similares, salvo por menos pacientes en clase funcional NYHA II entre los asignados a estimulación del ARI (28,1% frente a 40,3%). En la mayoría de pacientes (90,8%) la indicación de resincronización fue la presencia de bloqueo de rama izquierda con FEVI ≤ 35%. El éxito del implante fue menor en los casos de estimulación del ARI que en la BiV (84,4% frente a 94,7%, p < 0,01). La duración del procedimiento (mediana de 95 frente a 129 minutos) y el tiempo de escopia (12 frente a 21,7 minutos) fueron significativamente más cortos para la estimulación del ARI. La mediana de seguimiento fue 340 días, siendo menor en los pacientes con estimulación del ARI (308 frente a 378 días, p = 0,009). El objetivo primario combinado, ingreso por insuficiencia cardiaca y mortalidad global, se redujo significativamente cuando la estrategia inicial fue la estimulación del ARI (24,2% frente a 42,4%, con HR 0,621, p = 0,021). Esto se debió a una reducción en los ingresos por insuficiencia cardiaca (22,6% frente a 39,5%, HR 0,607, p = 0,021), sin diferencias significativas en la mortalidad global (5,5% frente a 11,9%). En el análisis multivariante la estimulación del ARI se asoció con una reducción significativa del objetivo primario (HR 0,649, IC 95% 0,432-0,976). Además, se realizó un subanálisis que incluía solo a los pacientes en los que se consiguió mantener una estimulación eficaz del ARI o BiV, sin una posterior dislocación del electrodo (n = 317). No hubo diferencias significativas en cuanto a las dislocaciones del electrodo entre los dos grupos (7% para ARI y 6,2% en BiV). El objetivo primario sucedió en el 16,7% de los pacientes del grupo ARI y en 42,8% del BiV (HR 0,423, p < 0,001), nuevamente a costa de una reducción en los ingresos por insuficiencia cardiaca (13,7% frente a 39,5%; p = 0,001). Respecto a los objetivos secundarios evaluados, los resultados fueron mejores en el grupo ARI, con diferencias estadísticamente significativas. El 80,4% de los pacientes con estimulación del ARI mejoraron su clase funcional de la NYHA, frente a un 67,9% en el grupo BiV. En los pacientes con estimulación del ARI se consiguió un QRS estimulado más estrecho (123,7±18,8 frente a 149,3±29,1), la FEVI post-resincronización fue mayor (34,1% frente a 31,4%) y hubo un mayor incremento de la misma (8,04% frente a 3,9%). Ambas estrategias de resincronización fueron seguras, produciéndose solo 2 complicaciones del procedimiento (1 perforación septal sin secuelas en el grupo ARI y 1 neumotórax en el BiV). Tampoco hubo diferencias significativas en las complicaciones a largo plazo entre ambos grupos (9,4% en ARI frente a 15,2% en BiV). Con los resultados expuestos, los autores concluyen que este estudio sugiere que la estimulación del ARI debería usarse como estrategia inicial para la resincronización cardiaca en los pacientes con IC.

La estimulación BiV para resincronización cardiaca ha demostrado reducir significativamente la mortalidad y morbilidad en pacientes con IC y FEVI reducida, por lo que tiene unas indicaciones claras, con alto nivel de evidencia. Sin embargo, existen pacientes no respondedores, y el empleo del electrodo para estimulación ventricular izquierda no está exento de complicaciones. Por ello, las técnicas de estimulación fisiológica, ya sea a nivel del haz de His o de la rama izquierda, han experimentado un desarrollo progresivo en los últimos años. En concreto, la estimulación del ARI está ganando peso en este campo por la mayor sencillez de su implante y la obtención de mejores umbrales de estimulación, entre otros motivos. Estos aspectos hacen que el presente trabajo sea de gran interés y vigencia. Entre sus puntos fuertes están que se analizaron las estrategias iniciales de resincronización (excluyendo los casos donde la estimulación del ARI es un procedimiento “de rescate”), y que todos los pacientes incluidos tenían insuficiencia cardiaca y disfunción ventricular. La estimulación del ARI fue fallida en un 16% de los pacientes. Esto puede explicarse porque los implantes se realizaron en individuos con corazones disfuncionantes, lo que asocia mayor complejidad técnica. Otras posibles causas, como la curva de aprendizaje del procedimiento y el no haber dispuesto de un sistema de implante específico para rama izquierda, serían susceptibles de mejora en el futuro. Aún así, la reducción de hospitalizaciones y el beneficio en parámetros como la duración del QRS y la FEVI, favorecieron claramente la estrategia de estimulación del ARI. El escaso número de pacientes incluidos y la reducida duración del seguimiento limitan los hallazgos de este estudio, y pueden ser responsables de que no se haya observado un impacto en la mortalidad. Por otra parte, el seguimiento más corto en el grupo ARI puede haber sobreestimado el efecto de esta técnica en la reducción de los ingresos por IC. Sin embargo, la mayor limitación de este trabajo es su naturaleza observacional, con sus inherentes sesgos de selección. De hecho, en los métodos no queda del todo claro como se asignaron los sujetos a estimulación del ARI o BiV, ya que no solo se tenían en cuenta las preferencias del paciente, sino también del operador. Esto puede haber sido causa de grandes diferencias entre grupos en aspectos importantes, como por ejemplo los volúmenes ventriculares, no reflejados entre las características basales.

Los prometedores resultados a día de hoy con la estimulación del ARI en pacientes con insuficiencia cardiaca, deberían obligarnos a emplear estas técnicas al menos en aquellos individuos en los que la resincronización tradicional mediante estimulación BiV haya fracasado. Sin embargo, deberíamos esperar a los resultados de estudios aleatorizados adecuadamente diseñados antes de establecer esta técnica de estimulación como estrategia por defecto en la terapia de resincronización cardiaca.