Tras un año marcado por la pandemia por Covid, el 2021 supone la recuperación con ilusión de la actividad clínica y científica. En el campo de las Arritmias, destaca la esperada publicación de las nuevas guías de estimulación cardíaca y los estudios que promueven la crioablación como tratamiento de primera línea de fibrilación auricular (FA), así como la estrategia de ablación del nodo AV y resincronización en pacientes con FA con insuficiencia cardíaca.
Estimulación cardíaca
Este año 2021, cabe destacar la publicación de las guías europeas de estimulación cardíaca y resincronización [1]. Como principales cambios respecto a las previas, en cuanto a la resincronización (CRT), se aumenta el nivel de recomendación en aquellos pacientes con disfunción ventricular (FEVI < 40%) y necesidad de estimulación, y en aquellos con fibrilación auricular (FA) sintomática candidatos a ablación del nodo AV. Disminuye sin embargo la recomendación de upgrade a CRT en pacientes estimulados con disfunción ventricular y la indicación de CRT de novo en aquellos con bloqueo de rama izquierda y QRS 130-150 ms. Como novedades, la recomendación de implantar un Holter insertable en pacientes con síncopes recurrentes inexplicados, el estudio con técnicas de imagen y test genético en pacientes jóvenes con enfermedad del tejido de conducción, y la ablación de FA para evitar la implantación de marcapasos en aquellos con bradicardia relacionada con la FA. Con respecto a las nuevas técnicas de estimulación, llama la atención un papel residual de la estimulación fisiológica recomendada principalmente si el CRT es fallido, y el marcapasos sin cables como alternativa al transvenoso únicamente en caso de infección o problemas de accesos vasculares. El aumento de la implantación de prótesis transaórticas (TAVI) ha motivado asimismo indicaciones específicas de estimulación, como la implantación precoz de marcapasos definitivo en pacientes con bloqueo auriculoventricular completo postTAVI o en aquellos con bloqueo de rama derecho basal que desarrollan nuevos trastornos de conducción.
Merecen una especial consideración las nuevas técnicas de estimulación, con una difusión y aceptación cada vez mayor en los hospitales. El principal exponente es la estimulación de rama izquierda, y al respecto este año se ha publicado un gran estudio observacional unicéntrico en más de 600 pacientes que demuestra su alta tasa de éxito (98%), siendo una técnica factible y con pocas complicaciones a largo plazo [2]. Destaca también un estudio más pequeño, de 100 pacientes con bloqueo de rama izquierda y disfunción ventricular, en el que se compara la resincronización mediante estimulación de rama izquierda frente a la estimulación biventricular con algoritmo adaptativo, observando incluso una mejor respuesta clínica y ecocardiográfica en la estimulación fisiológica, sin diferencias significativas en las complicaciones [3]. Con respecto al desfibrilador (DAI) subcutáneo, este año se han publicado los resultados del estudio UNTOUCHED, que ha evaluado esta terapia en la población actual con indicación de DAI y con los nuevos algoritmos activados, observando un menor porcentaje de terapias inapropiadas (3.1% al año) que en estudios previos y comparable a las del DAI transvenoso [4].
Arritmias
Con respecto a la estratificación del riesgo de muerte súbita, en 2021 se ha publicado un estudio de más de 1000 pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica en la que se evalúan los factores relacionados con la aparición de arritmias ventriculares. La presencia de realce tardío en la resonancia magnética se demuestra como un importante predictor de muerte súbita, proponiendo un algoritmo de estratificación de riesgo que incorpora la función sistólica y el realce tardío, con posibles implicaciones en las indicaciones de DAI en estos pacientes [5].
En cuanto a la fibrilación auricular, tras la publicación en 2020 de las guías europeas, con una mayor relevancia de la ablación de venas pulmonares, y el cambio de paradigma del EAST-AFNET trial [6] en cuanto a priorización de la estrategia de control precoz del ritmo, en 2021 surgen dos estudios que apoyan la realización de crioablación frente al tratamiento antiarrítmico. Ambas publicaciones, EARLY-AF [7] y STOP-AF [8], aleatorizan a pacientes con fibrilación auricular paroxística a realizar crioablación o fármacos antiarrítmicos como primera opción de tratamiento, demostrando una menor recurrencia de FA en el seguimiento con crioablación, con una baja incidencia de complicaciones del procedimiento.
En cuanto a la fibrilación auricular permanente con insuficiencia cardíaca, en el congreso europeo se presentó el análisis de mortalidad del estudio APAF-CRT. Éste demostró que la estrategia de ablación del nodo AV con implantación de CRT disminuye la mortalidad en pacientes con FA y QRS estrecho, independientemente de la función sistólica previa, frente al tratamiento farmacológico convencional [9].
En una época en la que el avance tecnológico nos proporciona un mayor acceso a información sobre nuestra salud y nos brinda una mayor facilidad para la detección de arritmias mediante dispositivos electrónicos, la aparición del estudio LOOP vuelve a abrir el debate sobre la utilidad del screening general de FA. En éste, se reclutaron más de 6000 pacientes con factores de riesgo embólico, y se les aleatorizó a recibir o no un holter de eventos. Esta herramienta diagnóstica triplicó la detección de fibrilación auricular, condicionando la iniciación de tratamiento anticoagulante, pero sin embargo no se tradujo en una reducción significativa de ictus ni embolias arteriales en esta población [10].
Por último, una técnica emergente en los laboratorios de electrofisiología en los últimos años es la cardioneuroablación, que se ha propuesto como una alternativa en el tratamiento del síncope neuromediado principalmente cardioinhibitorio. En este año 2021 se ha publicado un estudio observacional pequeño en el que se aplica la cardioneuroablación (tanto en aurícula izquierda como derecha) para el tratamiento del bloqueo auriculoventricular funcional, con resultados prometedores para evitar la estimulación cardíaca en estos pacientes [11].
Referencias:
- Glikson M et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021 Sep 14;42(35):3427-3520
- Su L et al. Long-Term Safety and Feasibility of Left Bundle Branch Pacing in a Large Single-Center Study. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2021 Feb;14(2):e009261
- Chen X et al. Cardiac resynchronization therapy via left bundle branch pacing vs. optimized biventricular pacing with adaptive algorithm in heart failure with left bundle branch block: a prospective, multi-centre, observational study. Europace. 2021 Oct27;euab249
- Gold MR et al. Primary Results From the Understanding Outcomes With the S-ICD in Primary Prevention Patients With Low Ejection Fraction (UNTOUCHED) Trial. Circulation. 2021 Jan 5;143(1):7-17
- Di Marco A et al. Improved Risk Stratification for Ventricular Arrhythmias and Sudden Death in Patients With Nonischemic Dilated Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2021 Jun 15;77(23):2890-2905
- Kirchhof P et al. Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2020 Oct 1;383(14):1305-1316
- Andrade JG et al. Cryoablation or Drug Therapy for Initial Treatment of Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2021 Jan 28;384(4):305-315
- Wazni OM et al. Cryoballoon Ablation as Initial Therapy for Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2021 Jan 28;384(4):316-324
- Brignole M et al. AV Junction ablation and cardiac resynchronization for patients with permanent atrial fibrillation and narrow QRS: the APAF-CRT mortality trial. Eur Heart J. 2021 Aug 28;ehab569
- Svendsen JH et al. Implantable loop recorder detection of atrial fibrillation to prevent stroke (The LOOP Study): a randomised controlled trial. Lancet. 2021 Oct 23;398(10310):1507-1516
- Aksu T et al. Cardioneuroablation for Treatment of Atrioventricular Block. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2021 Sep;14(9):e010018
Comentario de la Dra. Alba Santos Ortega
Licenciada en Medicina en la Universidad de Valladolid. Máster en Electrofisiología Cardíaca por la CEU San Pablo y Máster en Metodología de la Investigación por la UAB. Cardióloga especialista en Arritmias en el Hospital Vall d´Hebron, acreditada por la Sociedad Española de Arritmias y la EHRA.
