Comentario del Autor: Dr. Manuel Marina Breysse

Una onda R basal inferior o igual a 2,5 mV en el seguimiento del cable ventricular de pacientes con desfibrilador automático implantable conlleva un elevado riesgo de infradetección de episodios de fibrilación ventricular espontánea, lo cual se debe a un alto porcentaje de electrogramas de fibrilación ventricular por debajo de la sensibilidad nominal mínima de 0,3 mV.


Umbral de seguridad de la onda R en el seguimiento de pacientes con desfibrilador para evitar infradetección durante episodios de fibrilación ventricular espontánea

La amplitud del electrograma local en fibrilación ventricular es crucial para evitar infradetección en pacientes portadores de desfibriladores automáticos implantables. Actualmente se recomiendan valores de amplitud de la onda R basal ≥7 mV durante el implante del electrodo ventricular y ≥5 mV durante el seguimiento, usando una sensibilidad nominal mínima de 0,3 mV en dispositivos Medtronic. Este umbral de seguridad con escasa evidencia científica, obtenida de los test de desfibrilación con fibrilación ventricular inducida, es necesario e importante para garantizar la detección rápida y fiable de episodios de fibrilación ventricular. Sin embargo, el umbral de seguridad en el seguimiento con episodios de fibrilación ventricular espontánea no había sido aún establecido. El objetivo de nuestro trabajo fue determinar este umbral de seguridad de la onda R durante el seguimiento de pacientes portadores de desfibriladores automáticos implantables.

Para ello llevamos a cabo un registro multicéntrico observacional prospectivo (registro Umbrella) en el que participaron 48 hospitales españoles (1). Se incluyeron 2.507 pacientes portadores de desfibriladores automáticos implantables (dispositivos Medtronic) entre 2011 y 2014 (con un seguimiento medio de 2,7±2,6 años). Un comité de expertos clasificó 11.780 eventos de los cuales 303 fueron clasificados como fibrilacion ventricular. Finalmente, en 83 pacientes y 229 episodios fue posible comparar la amplitud de la R basal con su comportamiento durante fibrilación ventricular, lo que subraya la dificultad para obtener dicha muestra.

Para poder calcular el umbral de seguridad, analizamos la desviación de los electrogramas durante los episodios de fibrilación ventricular espontánea con respecto a la amplitud de su onda R de referencia en ritmo basal. Dicho análisis nos permitió entender el comportamiento de los electrogramas ventriculares durante fibrilación ventricular espontánea, demostrando que el 78% de los electrogramas durante fibrilación ventricular tienen menor amplitud que la R basal y esta desviación es aún más acentuada en aquellos electrogramas infradetectados por los desfibriladores automáticos implantables.

Uno de los resultados más interesantes obtenidos fue que el subgrupo de pacientes con R basal ≥2,2 - <7 mV no mostró mayor porcentaje de infradetección de electrogramas en fibrilación ventricular que los pacientes con R basal ≥7 mV (p=0,95). La pregunta del trabajo que continuó a este hallazgo fue donde se encuentra el umbral de seguridad.

¿Cuál es el umbral por debajo del cual la desviación de las ondas R/electrogramas en fibrilación ventricular producirá el fallo de la detección de la arritmia con consecuencias fatales?

Midiendo la distribución de los histogramas de desviación de cada grupo de pacientes en función de la R basal, observamos un resultado que no había sido descrito previamente: no todos los grupos se comportan igual, de tal forma que el comportamiento en amplitud de los electrogramas registrados por el desfibrilador en fibrilación ventricular depende de la amplitud de la onda R en ritmo basal. Esto se reflejó en una atenuación de la desviación de los electrogramas en fibrilación ventricular hacia valores de amplitud con menor desviación respecto a la onda R basal, a medida que la onda R basal decrece en amplitud. Estos datos se evidencian en la división por subgrupos en función de la amplitud de la onda R basal, de tal forma que el subgrupo de ondas R entre 2,2 mV y 7 mV mostró valores de desviación de amplitud más atenuados respecto al valor de amplitud de la onda R basal de referencia.

En base a lo comentado en el párrafo previo, para calcular el valor de onda R basal por debajo del cual se podría producir la infradetección de una fibrilación ventricular, utilizamos el histograma de desviación del grupo con ondas R basales más bajas (entre 2,2 y 7 mV), así como la función estimada para determinar el riesgo individual de infradetección de electrogramas durante fibrilación ventricular. Este calculo nos permitió determinar un umbral de seguridad de 2,5 mV (rango intercuartil 2,3-2,8 mV), el cual se asoció a un riesgo calculado del 25% de infradetección, debido a que un alto porcentaje de electrogramas tendrán valores inferiores al valor de sensibilidad mínima programada de 0,3 mV. Un valor de un 25% de electrogramas infradetectados se correlaciona con los algoritmos de detección de dispositivos Medtronic para la detección de episodios, requiriendo 18/24 o 24/32 electrogramas clasificados con fibrilación ventricular en las programaciones más habituales.

Como conclusión podemos afirmar que amplitudes de onda R en ritmo basal superiores a 2,5 mV (rango intercuartilico: 2,3-2,8 mV) en el seguimiento de pacientes portadores de desfibriladores automáticos implantables parecen seguras para evitar la infradetección de episodios de fibrilación ventricular espontánea.

¿Qué implican estos resultados en la práctica clínica habitual?

Estos resultados pueden ayudar a los médicos responsables del seguimiento de pacientes con desfibriladores automáticos implantables a determinar el riesgo de infradetección de episodios de fibrilación ventricular espontánea en función del valor de la onda R basal. Dichos resultados son de gran importancia en la toma de decisiones en pacientes programados para cambio de generador donde existan dudas sobre el reemplazo del cable ventricular o en pacientes con alto riesgo de complicaciones en los que se plantea realizar un test de desfibrilación por amplitudes de onda R bajas durante el seguimiento.


Referencias:

  1. Heart. - Safety threshold of R-wave amplitudes in patients with implantable cardioverter defibrillator.

Comentario del Dr. Manuel Marina Breysse

Dr. Manuel Marina Breysse

Licenciado en Medicina por la Universidad de Alcalá. Máster en Metodología de la Investigación en Ciencias de la Salud por la Universidad de Córdoba. Investigador-Visitante del Laboratorio de Desarrollo Avanzado sobre Mecanismos y Terapias de las Arritmias, Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC), Instituto de Salud Carlos III. Especialista en Cardiología, Centro de Medicina del Deporte de la Agencia Española para la Protección de la Salud en el Deporte (AEPSAD) y Hospital Universitario de Móstoles. Miembro del Grupo de Trabajo de Cardiología Deportiva de la Sociedad Española de Cardiología.

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