En pacientes de alto riesgo, la doble antiagregación a largo plazo (más de un año) en comparación con la aspirina sola, disminuye eventos isquémicos con incremento del riesgo de hemorragia grave, pero no fatal.
Los pacientes con cardiopatía isquémica estable (historia de infarto de miocardio previo) pertenecen a un grupo de alto riesgo de padecer eventos adversos cardiovasculares. En los diferentes estudios pioneros de la doble antiagregación tras un síndrome coronario agudo, se ha observado que las curvas de los eventos mantienen continua divergencia, lo cual ha llevado a considerar el beneficio de mantener la doble antiagregación más allá de un año. Con base a lo expuesto, diferentes estudios han evaluado la doble antiagregación como prevención secundaria en pacientes con antecedente de infarto de miocardio. Dos estudios recientes demostraron el beneficio (reducción de eventos aterotrombóticos) de prolongar la doble antiagregación más allá del año después de un síndrome coronario agudo de o de angioplastia con stent, estos son el estudio PEGASUS-TIMI 54 (Long-Term Use of Ticagrelor in Patients with Prior Myocardial Infarction) y el estudio DAPT (Twelve or 30 Months of Dual Antiplatelet Therapy after Drug-Eluting Stents). Dada la heterogeneidad de resultados, Jacob A. Udell y colaboradores elaboraron el presente metanálisis, publicado en Agosto del 2015 en el European Heart Journal. Los autores compararon la doble antiagregación versus el tratamiento con aspirina sola en pacientes de alto riesgo con historia de infarto de miocardio. En total se evaluaron los resultados de 6 ensayos clínicos, 33.435 pacientes, con seguimietno 31 meses en promedio; solo un ensayo randomizó exclusivamente a pacientes con antecedente de infarto, lo cual representa el 63,3% de la población total; en los otros ensayos hubo un subgrupo de pacientes que se presenta con, o tuvieron historia de una previa de infarto, los que representan el resto de la población. Acorde al análisis de estos datos, la doble antiagregación plaquetaria prolongada (más de un año) disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares mayores comparada con el tratamiento solo con aspirina (6,4 vs. 7,5%; RR: 0,78; IC95%: 0,67-0,90; p=0.001) además reduce la muerte cardiovascular (2,3 vs. 2,6%; RR: 0,85; IC95%: 0,74-0,98; p=0,03), sin incremento de la muerte por otras causas (RR: 1,03; IC95%: 0,86-1,23; p=0.76). El efecto neto sobre todas las causas de mortalidad fue neutro, con un RR de 0,92 (IC95%: 0,83-1,03; p= 0,13). Los resultados son significativos en la reducción de infarto de miocardio (RR: 0,70; IC95%: 0,55-,88; p=0,003), stroke (RR: 0,81; IC95%: 0,68-0,97; p=0,02) y trombosis del stent (RR: 0,50; IC95%: 0,28-0,89; p=0,02). En cuanto a la seguridad. Se encontró incremento del riesgo de sangrado mayor (RR: 1,73; IC95%: 1,19-2,50; p=0,004) pero no de sangrados fatales (RR: 0,91; IC95%: 0,53-1,58; p=0,75). De este metanaálisis se desprende una reducción del riesgo relativo del 22% y del riesgo absoluto del 1,1%, de eventos cardiovasculares mayores en este grupo de pacientes. Estos resultados son consistentes, sin heterogeneidad significativa o sensibilidad al remover uno de los ensayos. Entre las limitaciones en este metanálisis encontramos la heterogeneidad de población, de tratamiento, de diseño; la falta de acceso a los datos individuales, algunos de los ensayos fueron no cegados, la mayoría de la población proviene de dos ensayos (PEGASUS TIMI54 y DAPT). Pese a las limitaciones (comunes en este tipo de ensayos) el análisis es bastante consistente con los datos disponibles al momento. Corrobora el beneficio que brinda la doble antiagregación en este grupo de pacientes de alto riesgo, sin embargo este es a costa de mayores complicaciones relacionadas con sangrado, sin incrementar el riesgo de sangrado intracraneal o fatal. Estos resultados permiten aseverar que pacientes con antecedente de infarto de miocardio (alto riesgo) y bajo riesgo de sangrado; lo cual no suele ser lo habitual en la práctica diaria; en prevención secundaria se benefician con la prolongación de la doble antiagregación plaquetaria más allá del año con la reducción del riesgo de sufrir eventos adversos cardiovasculares mayores.
Referencias:
Comentario de la Dra. Paola Morejón
Cardióloga en formación, residencia en el Hospital Eugenio Espejo, Quito-Ecuador y en la actualidad en Hospital Universitario Fundación Favaloro, Buenos Aires – Argentina. Pasante del servicio de Insuficiencia Cardíaca en Fundación Favaloro. Médica por la Universidad Central del Ecuador. Especial interés en insuficiencia Cardíaca, docencia e investigación clínica, estudios en curso. Twitter: @PaoMorejon
