Diferencias regionales en los sistemas de atención a pacientes cardiovasculares
Aunque con el título anterior uno puede pensar que la noticia se refiere a nuestro país, nada más lejos de la realidad. Los datos que señalan unas marcadas diferencias en la provisión de servicios sanitarios en el ámbito cardiovascular provienen de 2 recientes estudios extranjeros y ponen de manifiesto las variaciones existentes en la práctica clínica en dos países desarrollados como son EEUU y Canadá. Dos nuevos estudios publicados esta semana en el Journal of the American Medical Association (JAMA), analizan la prevalencia de las intervenciones coronarias en los beneficiarios de dos planes de servicios sanitarios diferentes. En ambos, los investigadores identificaron diferencias en la tasa general de intervenciones coronarias que no pueden ser explicadas por las características del paciente. En el primer estudio, dirigido por el Dr. Dennis Ko (Universidad de Toronto, Canadá), los investigadores encontraron que los pacientes sometidos a cateterismo cardiaco electivo en Ontario fueron significativamente más propensos a tener enfermedad coronaria obstructiva en comparación con los pacientes en el estado de Nueva York. En cambio, entre los pacientes del estado de Nueva York sometidos a angiografía coronaria, la tasa observada de enfermedad obstructiva coronaria fue menor (del 30,4%, mientras que la tasa fue del 44,8% en Ontario, respectivamente). Además, Ko y sus colegas encontraron que se sometió a un mayor porcentaje de pacientes con baja probabilidad pretest de enfermedad coronaria a un cateterismo en Nueva York en comparación con los pacientes canadienses. En el estado de Nueva York, sólo uno de cada cinco pacientes sometidos a angiografía coronaria (es decir un 20% aproximadamente) tenían un 50% o más de probabilidad de tener la enfermedad obstructiva vs un 41,0% en Ontario. Como resultado, el rendimiento diagnóstico (es decir, la proporción de pacientes evaluados en los que se diagnostica la enfermedad) de cateterismo cardíaco en Nueva York fue significativamente menor que en Ontario. En el segundo estudio, realizado sólo en EEUU; el Dr. Daniel Matlock (Universidad de Colorado, EEUU) muestra que los enfermos de Medicare de pago por servicio (PPS) fueron significativamente más propensos a someterse a procedimientos de angiografía coronaria e intervencionismo (por ejemplo, recibir un stent) que los beneficiarios de Medicare Advantage. En el programa de Medicare Advantage, los sistemas de salud que atienden a los pacientes reciben un pago nivelado y los equipos que trabajan en estos lugares no reciben directamente más dinero por hacer más de un procedimiento. Por el contrario, la estructura de reembolso de Medicare PPS paga a los profesionales por cada procedimiento realizado. Entre los cinco millones de usuarios de Medicare PPS y los casi 900.000 pacientes de Advantage incluidos en el análisis, la diferencia de procedimientos de angiografía e intervencionismo fue debida principalmente a procedimientos no urgentes, según los autores del trabajo. Además, Matlock y sus colegas observaron grandes variaciones geográficas en el tratamiento en función de las regiones de los 32 hospitales de referencia. Para la angiografía coronaria, la tasa por 1.000 personas-año entre los beneficiarios de Medicare Advantage varió desde 9,8 hasta 40,6. Entre los pacientes de PPS, la tasa de angiografía coronaria osciló desde 15,7 hasta 44,3. Para las intervenciones percutáneas, la tasa por 1.000 personas-año entre los beneficiarios de Medicare Advantage varió desde 3,5 hasta 16,8. Del mismo modo, la tasa entre los pacientes PPS varió desde 4,7 hasta 16,1. Así, concluyen que el grado de variación regional fue similar en Medicare Advantage y los beneficiarios de Medicare PPS, lo que sugiere que existen factores más allá de los mecanismos de pago que influyen en las variaciones de la práctica clínica. En un editorial que acompaña a ambos estudios, el Dr. Harlan Krumholz (Escuela de Medicina de la Universidad de Yale, EEUU) utiliza los dos trabajos para resaltar la "ciencia" de la toma de decisiones médicas y su importancia. Destaca el hecho de que los estudiantes de medicina aprenden acerca de la enfermedad, pero que no se les enseña realmente a tomar decisiones médicas, sobre todo en la forma de determinar la preferencia del paciente, usar la información actual, evitar el sesgo cognitivo, y asegurarse de que la decisión final está en consonancia con los valores y objetivos de sus pacientes. En cuanto a los estudios de Ko y Matlock, Krumholz escribe que mientras que "la descripción de la variación, sus determinantes y sus consecuencias son útiles, tal vez ahora debería enfatizarse más en la producción de innovaciones que puedan optimizar la toma de decisiones y garantizar que cualquier variación se basa en las diferencias entre los pacientes y no en las tendencias de los profesionales de la salud, organizaciones o sistemas de pago". Para Krumholz, los posibles pasos a seguir serían:
- Establecer normas para decisiones de alta calidad, el desarrollo de indicadores para determinar la calidad de las decisiones y fomentar las iniciativas de mejora de calidad.
- Codificar las habilidades para orientar las decisiones de alta calidad, enseñar la ciencia de la toma de decisiones clínicas, y establecerlas como una competencia para las profesiones médicas.
- Por último, el desarrollo de herramientas, incluyendo gráficos, medios de audio o visuales, y medios interactivos para facilitar las decisiones de alta calidad, centrados en el paciente.
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