La insuficiencia cardiaca es una complicación muy frecuente en la diabetes tipo 2. De hecho, estos pacientes tienen un riesgo claramente aumentado tanto de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada como de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida . El problema es que no todos los pacientes tienen el mismo riesgo ni todos responden igual a las intervenciones preventivas. En este aspecto entra el papel del  NT-proBNP. 

Este estudio  que incluye los pacientes  del ensayo clinico. LooK AHEAD ( Acción por la Salud en Diabetes) y  analiza si el NT-proBNP no solo sirve para predecir riesgo de insuficiencia cardiaca en pacientes con diabetes tipo 2 y sobrepeso/obesidad, sino también para detectar qué pacientes pueden beneficiarse más de una intervención intensiva sobre el estilo de vida basada en pérdida de peso y ejercicio. 

Los autores analizaron 3.959 pacientes del estudio Look AHEAD, todos con diabetes tipo 2, sobrepeso u obesidad y sin insuficiencia cardiaca previa midieron el NT-proBNP basal y también su cambio al año. Después evaluaron la aparición de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada y reducida  durante un seguimiento mediano de 12,4 años. Además, compararon el efecto de una intervención intensiva en estilo de vida frente a un grupo control de educación y apoyo diabetológico. 

Aproximadamente 1 de cada 7 pacientes tenía un NT-proBNP elevado al inicio (≥125 pg/mL). Ese hallazgo identificó a un subgrupo con mucho peor pronóstico: el riesgo ajustado de desarrollar insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada fue unas 3,6 veces mayor y el de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida también unas 3,6 veces mayor frente a quienes no tenían el biomarcador elevado. 

Además, el biomarcador no fue algo estático. En torno al 13% mostró un aumento del NT-proBNP al año, y eso también se asoció con más riesgo futuro: mayor incidencia tanto de Insuficiencia cardiaca  incluso tras ajustar por otros factores clínicos y por cambios en variables como presión arterial, función renal o LDL. 

La intervención intensiva sobre el estilo de vida no redujo de forma uniforme todos los tipos de insuficiencia cardiaca ni en todos los pacientes. Su beneficio apareció sobre todo en el terreno de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada.

En pacientes con NT-proBNP elevado al inicio, la Intervención intensiva sobre el estilo de vida se asoció con una reducción significativa del riesgo de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada. frente al grupo control, con un HR de 0,47. En cambio, en quienes tenían NT-proBNP no elevado, ese beneficio no se observó. 

Algo parecido ocurrió al analizar la evolución del biomarcador al año: la Intervención intensiva sobre el estilo de vida redujo el riesgo de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada. en los pacientes con NT-proBNP estable o descendente, pero no en aquellos en los que el NT-proBNP aumentó. 

Por el contrario en este estudio, la intervención intensiva de estilo de vida no mostró una reducción clara del riesgo de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida , ni según NT-proBNP basal ni según su evolución al año. Eso sugiere que el beneficio preventivo del adelgazamiento y la actividad física podría estar más vinculado a los mecanismos fisiopatológicos propios de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada , muy relacionados con obesidad, rigidez ventricular, inflamación y comorbilidades metabólicas. 

Comentario

El NT-proBNP puede servir para estratificar riesgo, pero también para personalizar prevención. No solo ayuda a detectar pacientes con diabetes tipo 2 que tienen más probabilidad de desarrollar insuficiencia cardiaca, sino que podría señalar quiénes son más proclives a beneficiarse de una estrategia intensiva de pérdida de peso y ejercicio, especialmente para prevenir la Insuficiencia cardiaca con fracción de ayección preservada. 

En otras palabras, el NT-proBNP podría funcionar como una especie de biomarcador de selección y seguimiento:

Los pacientes con NT-proBNP elevado al inicio identifican una población de alto riesgo, y pacientes cuyo NT-proBNP no empeora durante el seguimiento parecen ser los que más partido sacan de la intervención intensiva sobre el estilo de vida. 

Conviene recordar que es un análisis post hoc de un ensayo clínico, por lo que sus resultados deben interpretarse como generadores de hipótesis. Además, los pacientes incluidos tenían un perfil muy concreto: diabetes tipo 2, sobrepeso/obesidad y capacidad para realizar prueba de esfuerzo, de modo que no sabemos si el hallazgo se aplica exactamente igual a toda la población diabética. 

En el editorial  de Hanh V et al.   Se destaca que la prevención de la insuficiencia cardiaca en pacientes con diabetes tipo 2 y exceso de peso puede apoyarse en el uso de NT-proBNP como herramienta de estratificación. Ademas  el biomarcador podría ayudar a reconocer qué pacientes se benefician más de una intervención intensiva sobre el estilo de vida, especialmente en la prevención de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada. Además, subraya que en personas con obesidad incluso elevaciones modestas de NT-proBNP pueden tener relevancia clínica, y que su evolución en el tiempo puede servir para seguir la respuesta al tratamiento preventivo.

En conclusión en pacientes con diabetes tipo 2 y sobrepeso/obesidad, el NT-proBNP basal elevado y su incremento al año identifican mayor riesgo de desarrollar tanto de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada y reducida . Pero, además, el biomarcador puede ayudar a detectar qué pacientes son más propensos a beneficiarse de una intervención intensiva sobre estilo de vida, con un beneficio que parece centrarse sobre todo en la prevención de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada. Un paso más hacia una prevención de insuficiencia cardiaca más dirigida.