En función de la definición de muerte súbita y los criterios de inclusión y exclusión empleados, la mortalidad por esta causa en los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y fracción de eyección ≥ 45% se estima entre un 20% y un 30% del total de fallecimientos. Los principales factores predictores son el sexo masculino y la diabetes mellitus en tratamiento con insulina, aunque son necesarios estudios adicionales para aclarar la influencia de otras variables predictoras surgidas en trabajos anteriores o no incluidas en ningún modelo hasta la fecha.
La mortalidad y morbilidad de la insuficiencia cardiaca sigue siendo un importante problema de salud cuyo estudio nos puede ayudar a establecer posibles medidas terapéuticas y de gestión para reducir su incidencia. La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada representa entre el 40% y el 50% del total de casos y lejos de ser una entidad benigna, se ha observado como su pronóstico a largo plazo se asemeja a la de los pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida, así, su mortalidad anual tras un ingreso hospitalario se estima hasta en un 30%, siendo la principal causa la mortalidad cardiovascular. La muerte súbita representa entre el 20 y 30% de los fallecimientos globales y el 40% dentro de la etiología cardiovascular. Además, la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada tiene un problema adicional en este sentido ya que, todos los tratamientos probados hasta la fecha no han mostrado resultados favorables en términos de supervivencia, de tal manera que las guías de práctica clínica son contundentes y recomiendan únicamente el control estricto de los síntomas y las comorbilidades. La muerte súbita no es, por tanto, una causa rara de muerte en los pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada, de ahí que en los últimos años hayan surgido estudios, la mayoría de ellos análisis a posteriori, como este subanálisis del estudio TOPCAT o de previos como el estudio CHARM-Preserve o I-PRESERVE, cuyos objetivos son:
- Establecer la incidencia aproximada de muerte súbita. En este punto todos ellos parecen coincidir en los resultados a pesar de las diferencias en su definición, la muerte súbita representa entre el 20% y 30% del total de fallecimientos.
- Estimar factores predictores de muerte súbita. En este caso el estudio TOPCAT va un paso más allá empleando como grupo control, no a los supervivientes, sino a los pacientes fallecidos de forma no súbita. De esta manera los resultados obtenidos, sexo masculino y diabetes mellitus insulino – dependiente, representarían factores asociados más con el tipo de fallecimiento, la muerte súbita, mientras que otras variables obtenidas en los estudios anteriores y no en este, como los péptidos natriuréticos o el bloqueo completo de rama izquierda, serían más bien variables pronósticas de mortalidad sin especificar el tipo. Puede que con un mayor número de eventos algunos de estos factores pudieran asociarse también a la muerte súbita.
En el análisis de estos trabajos tenemos que tener en cuenta que:
- Con la nueva clasificación de insuficiencia cardiaca en función de la fracción de eyección, los pacientes incluidos serían en su mayoría pacientes con fracción de eyección preservada, sin embargo, un porcentaje, que desconocemos, entraría dentro del grupo de pacientes con fracción de eyección en rango medio.
- Ninguno de estos trabajos ha tenido en cuenta otro tipo de variables como las obtenidas a través de pruebas de imagen, registro HOLTER, otros biomarcadores…que podrían ayudar a crear modelos predictivos más robustos.
- Tampoco en ninguno de los trabajos se ha podido establecer claramente el mecanismo de la muerte súbita, taquicardia, bradicardia, disociación electromecánica…en relación a alteraciones de la repolarización, enfermedad microvascular, infarto agudo de miocardio, infiltrativas infradiagnosticadas como la amiloidosis…
De tal manera que a raíz de su publicación no se ha modificado la forma de actuación en la práctica clínica, luego es importante seguir en esta línea y diseñar nuevos estudios que aclaren estas cuestiones.
Referencias:
- JACC Heart Fail. Sudden Death in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Competing Risks Analysis From the TOPCAT Trial.
Comentario de la Dra. María Elvira Barrios Garrido-Lestache
Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid. Doctor en Medicina por la UCM. Diplomatura de postgrado en Metodología de la investigación por la Universidad Autónoma de Barcelona. Máster en Cardiología por la Universidad Miguel Hernández. Master internacional en Hipertensión Pulmonar por la Universidad Internacional Menendez Pelayo. Cargos Previos: Médico residente de Cardiología en el Hospital 12 de Octubre de Madrid. Becario de investigación en la Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante, Hipertensión Pulmonar y Cardiopatías Congénitas del adulto en el Hospital 12 de Octubre de Madrid. Facultativo especialista de área en la Unidad de Cardiología pediátrica y cardiopatías congénitas del adulto en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid. Cargo actual: Facultativo especialista de área en el departamento de cardiología del Hospital Rey Juan Carlos de Madrid (área de insuficiencia cardiaca, hipertensión pulmonar y cardiopatías congénitas). Tutor honorífico Universidad Rey Juan Carlos.
