Lo mejor del año 2019 en insuficiencia cardiaca avanzada, trasplante cardiaco y asistencias ventriculares

A continuación se resume los más destacado en insuficiencia cardiaca avanzada, trasplante cardiaco y asistencias ventriculares publicado durante el año 2019. Se ha subdividido en varios temas para facilitar la lectura.

Tratamiento en Insuficiencia Cardiaca Avanzada:

1. Insuficiencia Cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFEr):
   • A. Tratamiento con sacubitril/valsartán. Desde la publicación del estudio PARADIGM en el año 2016, el tratamiento con sacubitril/valsartán se ha convertido en una de las principales armas terapéuticas en el tratamiento de pacientes con (ICFEr). Durante este año se han publicado diversos estudios que nos permiten ampliar nuestro conocimiento a la hora de utilizar este tratamiento. Los más importantes a mi entender han sido los siguientes:
     • PIONER-HF: En este estudio se demuestra que el inicio de sacubitril/valsartán durante un ingreso hospitalario por insuficiencia cardiaca aguda, no solo es seguro, sino que se asocia a una mayor reducción del Nt-proBNP a las 4 y 8 semanas.¹ Un análisis exploratorio posterior ha mostrado una reducción del objetivo combinado muerte/reingreso por IC/ necesidad de asistencia ventricular a partir de la semana 8.²
     • PROVE-HF: Estudio abierto con tratamiento con sacubitril/valsartán en el que se confirma que este fármaco produce remodelado inverso en los pacientes con ICFEr y que estos cambios se correlacionaron con el cambio en los niveles de Nt-proBNP y están relacionados con una menor mortalidad.³

   • B. Tratamiento con inhibidores del cotrasportador sodio-glucosa de tipo 2 (ISGLT-2):
     • DAPA-HF: Estudio randomizado que compara la dapaglifolzina vs. placebo en pacientes con ICFEr. Tras un seguimiento de 18 meses se cumplió el objetivo primario de muerte cardiovascular, hospitalización por IC o visita urgente que precisara tratamiento intravenoso (HR 0,74; IC95%: 0,65-0,86; p < 0,001) y cada uno de los compuestos de forma independiente. Además estos hallazgos fueron independientes de si los pacientes eran diabéticos o no.⁴ A la espera de próximos estudios que saldrán el próximo año de fármacos de la misma familia, parece probable que los ISGLT-2 se van instaurar como la cuarta terapia basal de los pacientes con ICFEr.

   • C. Suspensión del tratamiento de IC:
     • TRED-HF: Se incluyeron pacientes con ICFEr que tras tratamiento médico óptimo habían recuperado fracción de eyección y habían normalizado los péptidos natriuréticos. Se randomizaron a suspender de forma progresiva el tratamiento neurohormonal o continuarlo. Se observó que casi un 40% de aquellos pacientes, en los cuales, el tratamiento se había suspendido, presentaban una recidiva de la cardiopatía.⁵ Por lo cual, parece claro que el tratamiento neurohormonal se debe mantener de forma indefinida.

2. Insuficiencia Cardiaca con fracción de eyección normal (ICFEn) o intermedia:
   • A. Tratamiento con sacubitril/valsartán.
     • PARAGON: Estudio ramdomizado que compara el tratamiento con sacubitril/valsartán vs. valsartan en paciente con IC con FEVI > 45%. No se encontraron diferencias significativas en el objetivo primario, combinado de hospitalización por IC y muerte de causa cardiovascular (riesgo relativo [RR] 0,87; intervalo de confianza 95%: 0,75-1,01; p = 0,06). Tampoco se observaron diferencias significativas en los objetivos secundarios: ingreso por IC (RR 0,85; intervalo de confianza 95%: 0,72-1,00) y muerte cardiovascular (RR 0,895;intervalo de confianza 95%: 0,79-1,16). Sí se observó una mejoría significativa a los 8 meses de la clase funcional y un retraso en el deterioro de la función renal en el grupo de sacubitril.⁶ Posteriormente han salido publicados dos subestudios importantes de esta cohorte.
       • 1. El primero de ellos se centra en el subgrupo de mujeres. En ellas sí se cumple el objetivo primario del PARAGON, gracias sobretodo a la reducción de la hospitalización por IC. Esto hace hincapié en que la fisiopatología de la IC en mujeres es diferentes y probablemente presentan un fenotipo de ICFEn diferente.⁷
       • 2. En el segundo se juntan las cohortes del PARAGON y PARADIGM y se centra en la fracción de eyección como parámetro en función del cual el sacubitril/valsartán hace más efecto. En el estudio se concluye que los pacientes con ICFEr e IC con fracción de rango intermedio son los que más se benefician del uso de este fármaco. Incluso en mujeres con FEVI < 60% se consigue una mejoría del pronóstico al reducir los ingresos por IC.⁸

3. Revascularización y viabilidad:
   • A. STICH: Disponemos de datos de este estudio a 10 años que recordemos que analizaba si la revascularización quirúrgica aportaba algo a pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica con FE < 35%. Los nuevos datos confirman que una revascularización quirúrgica, lo más completa posible, es capaz de reducir la mortalidad global en comparación con tratamiento médico. Además se confirma que la revascularización en función de viabilidad (dentro de las limitaciones de las pruebas utilizadas para ello) no aporta beneficio.⁹

4. Insuficiencia Cardiaca Aguda:
   • A. RELAX-AHF-2: La serelaxina es una forma recombinante de la relaxina-2 humana, que es una hormona vasodilatadora que contribuye a las adaptaciones cardiovasculares y renales durante el embarazo. Estudios anteriores habían sugerido que el tratamiento con serelaxina podría aliviar los síntomas y mejorar el pronóstico en pacientes con IC aguda. Ensayo multicéntrico, doble ciego, controlado por placebo, se incluyeron pacientes que habían sido hospitalizados por IC aguda y una presión arterial sistólica de al menos 125 mmHg. En un plazo de 16 horas desde la consulta, se aleatorizó a estos pacientes a recibir una infusión intravenosa de serelaxina en 48 horas (30 μg por kg de peso al día) o placebo, añadido al tratamiento estándar. El estudio fue neutro a la hora de analizar el objetivo primario (mortalidad cardiovascular a los 180 días y el empeoramiento de IC a los 5 días).¹⁰

5. Dispositivos de Asistencia Ventricular (DAV):
   • A. MOMENTUM 3: Reporte final del estudio randomizado entre el DAV de flujo continuo con bomba con tecnología axial HeartMate 2 vs nueva bomba de flujo continuo con tecnología centrífuga HeartMate 3. Esta última se mostró superior en el end-point primario del estudio (objetivo combinado de supervivencia a los 2 años libre de accidente cerebrovascular incapacitante o reoperación para reemplazar o retirar el dispositivo debido a malfunción de la bomba). No hubo diferencias en la mortalidad global, pero se observó un gran descenso del número de complicaciones relacionadas con la hemocompatiblidad en la nueva bomba, sobretodo, una casi total desaparición de la trombosis del dispositivo, y una reducción del número de accidentes cerebrovasculares y de sangrados.¹¹
   • B. Además este año me gustaría destacar la publicación de dos casos del uso de un chaleco capaz de transmitir energía de manera transcutáneo. Dicho chaleco se pudo adaptar, en estos casos, a una asistencia ventricular izquierda tipo Jarvik 2000 de manera exitosa. La investigación en este campo puede permitir que desaparezca el famoso “driveline” que disminuye la calidad de vida de los pacientes y está asociado a un alto porcentaje de infecciones.¹²

Bibliografía:

1. Velazquez EJ, Morrow DA, DeVore AD, et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure. N Engl J Med. 2019;380(6):539-548.
2. Morrow DA, Velazquez EJ, DeVore AD, et al. Clinical Outcomes in Patients With Acute Decompensated Heart Failure Randomly Assigned to Sacubitril/Valsartan or Enalapril in the PIONEER-HF Trial. Circulation. 2019;139(19):2285-2288.
3. Januzzi JL Jr, Prescott MF, Butler J, et al. Association of Change in N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide Following Initiation of Sacubitril-Valsartan Treatment With Cardiac Structure and Function in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JAMA. 2019; Sep 2: 1-11.
4. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):1995-2008.
5. Halliday BP, Wassall R, Lota AS, et al. Withdrawal of pharmacological treatment for heart failure in patients with recovered dilated cardiomyopathy (TRED-HF): an open-label, pilot, randomised trial. Lancet. 2019 Jan 5;393(10166):61-73.
6. Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019;381(17):1609-1620.
7. McMurray JJV1, Jackson AM1, Lam CSP, et al. Effects of Sacubitril-Valsartan, versus Valsartan, in Women Compared to Men with Heart Failure and Preserved Ejection Fraction: Insights from PARAGON-HF. Circulation. 2019 Nov 17. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044491. [Epub ahead of print].
8. Solomon SD, Vaduganathan M, Claggett BL, et al. Sacubitril/Valsartan Across the Spectrum of Ejection Fraction in Heart Failure. Circulation. 2019 Nov 17. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044586. [Epub ahead of print].
9. Panza JA, Ellis AM, Al-Khalidi HR, et al. Myocardial Viability and Long-Term Outcomes in Ischemic Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2019;381(8):739-748.
10. Metra M, Teerlink JR, Cotter G, et al. Effects of Serelaxin in Patients with Acute Heart Failure. N Engl J Med. 2019;381(8):716-726.
11. Mehra MR, Uriel N, Naka Y, et al.A Fully Magnetically Levitated Left Ventricular Assist Device - Final Report. N Engl J Med. 2019;380(17):1618-1627.
12. Pya Y, Maly J, Bekbossynova M, et al. First human use of a wireless coplanar energy transfer coupled with a continuous-flow left ventricular assist device. J Heart Lung Transplant. 2019;38(4):339-343.

Comentario del Dr. Aitor Uribarri

Licenciado en Medicina en la Universidad de Navarra. Doctor en Medicina por la Universidad de Salamanca. Especialidad en Cardiología en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid. Fellowship in Mechanical Circulatory Support and Cardiac Transplantation in Hannover Medical School. Certificate of Advanced Studies in Heart Failure (University of Zurich). Actualmente trabaja en la Unidad de Insuficiencia Cardiaca Avanzada y Trasplante Cardiaco y en la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares del Hospital Clínico Universitario de Valladolid.